综述：老年脓毒症（下）

脓毒症的管理

    治疗老年脓毒症/脓毒性休克患者应当遵循国际幸存脓毒症运动（SSC）指南，但以下几点需要特别注意。

抗生素治疗

应依据常见的病原体、它们对抗微生物药物的敏感性和耐药模式来进行经验性抗生素选择。由于频繁接触医疗环境，这一年龄段的患者感染多重耐药（MDR）微生物的风险显著增加。此外，由于年龄相关的变化、免疫状态受损、导管使用、长期抗生素使用及如皮质类固醇和化疗等治疗，老年人面临真菌感染的更高风险。

    抗生素的选择和剂量制定充满挑战，原因包括共病、药物的药代动力学（PK）和药效动力学（PD）、多重用药以及药物相互作用的风险。随着年龄的增长，器官功能、身体组成、肾清除率、肝代谢和药物分布的变化对抗生素的PK和PD产生重大影响。随着衰老，身体水分比例的减少减少了亲水性药物（如β-内酰胺类、糖肽类、氨基糖苷类、唑类）的分布体积，导致血浆浓度更快上升。相反，脂肪组织的相对增加提高了疏水性药物（如大环内酯类、氟喹诺酮类）的分布体积，延长了它们的半衰期，导致组织浓度较低。年龄相关的肝肾功能衰退影响药物的半衰期和清除。对于肾功能减退者抗生素的调整需考虑细菌杀灭类型。对于浓度依赖性抗生素，增加给药间隔以防过量；对于时间依赖性抗生素，则需减少剂量同时保持给药间隔不变。形态学和功能变化，如胃排空延迟、腹腔血流减少和胃pH值改变，可能会影响口服药物的生物利用度。

复苏与复苏管理

在液体复苏和血流动力学支持方面，考虑到共病和与年龄相关的自我调节变化，谨慎的液体管理至关重要。尽管指南建议平均动脉压（MAP）目标至少为65mmHg，但有慢性高血压的老年患者可能需要更高的MAP目标以防止急性肾损伤。脱水在老年人中很常见，通常需要初始给予500mL晶体液的快速输注。然而，标准化复苏方案，如3小时内给予30mL/kg的静脉晶体液，在有心脏损害或慢性肾脏疾病的患者中可能会有害。过度的液体治疗可能导致不良后果，强调了动态评估液体反应的必要性。定制化评估灌注指标，包括精神状态、尿量、循环评估、脉率、血压、毛细血管充盈和床旁超声心动图，对于监测和治疗决策至关重要。及时启动去复苏措施，如使用利尿剂，是必要的。

脓毒症老年患者理想的血红蛋白输血阈值尚未明确，可能与年轻人不同。贫血在老龄化人群中越来越普遍，影响超过10%的65岁及以上人群，ICU中的危重病人中有近三分之二经历贫血。在脓毒症中，贫血的多因素成因包括红细胞生成减少、压力性出血、血液稀释、反复采血、铁代谢障碍和溶血。一项针对815名老年脓毒症患者的研究显示，超过20%的患者入院时血红蛋白水平低于10g/dL，在第一周内翻倍。虽然初始血红蛋白水平与住院死亡率高度相关，但输血，仅给予8.3%的患者，并不是独立的死亡率预测因子。最近一项专注于老年人群的荟萃分析表明，较高的血红蛋白阈值导致较低的死亡率和较少的心脏并发症，考虑到年龄相关的心输出量下降影响氧气输送。关于贫血管理、输血阈值和频率的讨论和试验仍在持续。

其他因素

      个体化的镇静方案、短效药物以及非药物方法用于疼痛、焦虑和谵妄的管理显著改善了危重成人的结局。PADIS指南对所有患者都很重要，尤其对老年人尤为重要。它们提倡缩短机械通气（MV）时间、早期活动，并有助于减少老年患者肌少症和谵妄的发生率。在插管的老年人中，谵妄发生率可高达80%，而在一般医疗单位中约为33%，显著增加了出院后持续认知障碍的风险。多达70%的患者在出院一年内可能出现长期认知障碍，其中约10%发展为痴呆。与未插管个体相比，插管患者在日常活动自理能力（ADLs）上需要帮助的可能性高出30%。

    无创通气（NIV）降低了与机械通气相关的风险，缓解了重症老年患者的不适。尽管指南主要推荐NIV用于伴有高碳酸血症的急性COPD加重和因肺水肿引起的急性呼吸衰竭，但它并不是肺炎所致低氧性呼吸衰竭的首选初始治疗，因为NIV失败后可能需要气管插管，这具有严重的临床意义和高死亡风险。一项分析比较了两组大型观察研究中1986名≥80岁的患者（1292名来自VIP2研究，疫情前时代；694名来自COVIP研究，疫情期间），以NIV作为主要呼吸支持方式的情况。COVID-19 ARDS患者主要使用NIV治疗，尽管他们较不虚弱，但在ICU入院后30天内的生存可能性更低。这种差异可能与研究人群有关，因为VIP2研究纳入了COPD或肺水肿引起的呼吸衰竭患者。此外，在COVID-19大流行期间，NIV失败的风险增加了四倍。

脓毒症中激素的使用存在争议，因为关于其对死亡率的影响证据存在冲突。SSC指南建议，如果充分的液体复苏和血管加压药治疗未能恢复血流动力学稳定，或者怀疑存在肾上腺功能障碍，可以每天静脉给予200mg氢化可的松。当不再需要血管加压药支持时，建议逐渐减少剂量。在脓毒症老年患者中使用激素的决定应个体化，考虑患者的整体健康状况、共病情况以及脓毒症的具体情形。

    最后，血糖控制不佳、血栓事件和应激性溃疡在老年人群中更为常见。因此，应监测血糖控制，一旦发现高血糖，应及时启动胰岛素治疗，尽管最佳目标水平尚未明确界定。考虑到肾功能和出血风险，建议使用低分子量肝素（LMWH）进行血栓栓塞预防性药物治疗，以及应激性溃疡的预防，这对于脓毒症的老年患者而言是必要的。

除了特定的脓毒症治疗外，融入多学科干预也是至关重要的。通过综合老年医学评估来了解老年患者的身体、心理社会和功能能力，可以增强他们的功能状态，防止机构化，并减少住院患者的死亡率。高质量的老年护理，包括防跌倒、营养和物理治疗，在急性疾病阶段之后依然重要。

结果

脓毒症对老年人口有着深远的影响，导致显著的发病率和死亡率增加。它给医疗保健系统带来了巨大的经济负担，体现在重症监护病房（ICU）收治前后大量消耗的医疗资源。

在65岁及以上的患者中，住院死亡率范围从30%到60%，而在80岁以上的患者中，这一比例上升至40%至80%。一项针对ICU中极老脓毒症患者（即年龄非常大的患者）的系统综述报告称，ICU死亡率为43%，医院死亡率为47%，ICU收治后一年的死亡率为68%。

对国际重症监护室国家联盟（ICON）数据库的分析，聚焦于50岁以上患者，揭示了脓毒症结局方面的年龄相关差异。医院死亡率随年龄增长而增加，在80岁以上患者中比50岁以下患者翻了一番（49.3% vs. 25.2%，p < 0.05）。在71至77岁之间，死亡率每年增加约0.75%。多级分析证实，年龄大于70岁是死亡率增加的独立风险因素。

脓毒症管理的进步已导致脓毒症相关死亡率的降低，甚至在老年人群中也是如此。然而，脓毒症幸存的老年患者面临着更差的长期结果，包括更大的认知和功能衰退、再入院风险增加以及更可能被转至长期护理设施。

    重症监护后综合征（PICS）症状在老年脓毒症幸存者中普遍存在，包括肌肉无力、疲劳、认知衰退、睡眠障碍、情绪困扰和吞咽困难。另一个可能更具体的术语是脓毒症后综合征（PSS）。诸如既存共病和脆弱性、多重用药、住院期间的谵妄以及脓毒症引起的损伤等因素会加剧不良结局。

    为了改善脓毒症管理，包括早期识别、迅速控制感染源和及时的抗生素给药，这些努力仍在继续，而且至关重要。此外，采取多方面的方法来改善幸存者的长期结果也非常重要。

对于老年人来说，预测生存或未来生活质量具有挑战性，这是由于这个群体在生物学和功能上的显著异质性。伦理和法律框架在全球范围内各不相同，影响着医疗专业人员在不同地理位置和文化背景下的多样化管理方法。在缺乏有力证据指导患者管理的情况下，关于是否采取强化治疗的决策往往源于个人偏好和经验。

ICU收治的关键标准包括病情的可逆性，强调生存和维持相似的生活质量。医疗治疗应当符合患者的意愿，并优先考虑他们的福祉，权衡负担与康复机会。认识到患者对衰老、健康和疾病的看法至关重要，因为一些人可能更重视临终的质量而非延长生命。在不确定情况下，建议进行治疗试验，其持续时间未定，取决于患者对治疗的反应。如果病情不可逆转变得清晰，与患者、代理人和同事的讨论将指导对造成痛苦的治疗的排除决策。意见分歧时，需要更多时间来达成共识。

    限制生命维持治疗（LST）的决策应考虑基线状态、生活质量、生存潜力、功能结果和治疗负担。Mousai等人指出，将临床表型与文化因素和重症监护过程信息相结合，能提高对极老ICU患者生命维持治疗预测区分准确度。临床医生可以在ICU收治前或根据患者病情发展做出这些决策。家庭成员的参与以及定期讨论患者的状况至关重要。一个涵盖身体和认知状态、生活质量、生存可能性、功能表现、偏好和治疗负担的框架指导着老年患者重症护理的决策

结论

脓毒症对老年人群构成了重大威胁。然而，针对这一人口群体的当前研究仍然不足。提高意识、教育医疗保健专业人员、实施预防措施并提供及时且适当的护理以改善结果，这些都是刻不容缓的任务。

VIP-1和VIP-2研究的见解促使我们重新评估脓毒症作为单一死亡贡献者的作用，强调了理解和处理共病老年状况的重要性，以增强患者韧性并改善总体预后。此外，询问患者偏好并建立个性化治疗计划同样至关重要，该计划应考虑到患者在可接受的健康相关生活质量（HRQoL）和功能结果下恢复的潜力。

未来的方向是认识到当前研究中的空白和局限性，同时确定短期和长期的优先事项。这些优先事项不应仅仅局限于减少脓毒症死亡率，而应扩展到深入了解并提升脓毒症幸存者的健康相关生活质量（HRQoL）。这要求我们在脓毒症管理的各个阶段都考虑到患者的整体健康状态、生活质量和个人价值观，确保医疗决策不仅基于临床疗效，而且兼顾患者的生活质量和长期福祉。通过综合考虑这些因素，我们可以为老年人群提供更加全面和人性化的脓毒症治疗策略，从而改善他们的整体健康结果。