摘要
目的 探讨妊娠期糖尿病（GDM）孕妇孕中晚期平均糖化血红蛋白A1c（HbA1c）与子代出生时及6周体重的相关性。
方法 收集内蒙古自治区人民医院556例GDM孕妇资料及子代6周的体重，GDM孕妇每4～6周化验HbA1c至分娩前，以孕中晚期平均HbA1c反映全孕期的血糖水平。采用Pearson相关分析探讨HbA1c与新生儿出生体重之间的关系；利用受试者工作特征(ROC)曲线及Logistic回归分析探讨HbA1c预测GDM孕妇新生儿出生体重的价值；依据不同指南HbA1c控制目标将孕中晚期平均HbA1c分为3个亚组，A组：HbA1c＜5.5%、B组：5.5%≤HbA1c＜6%、C组：6%≤HbA1c＜6.5%。比较3个亚组子代出生时体重、6周体重及不良妊娠结局的差异。
结果 （1）孕中晚期平均HbA1c水平与新生儿出生体重呈线性相关(P<0.05)。(2)HbA1c预测巨大儿的ROC曲线下面积为0.681，95% CI:0.608~0.753，P<0.001。当HbA1c为5.89%时，预测巨大儿的敏感性与特异性分别为51.5%及80.5%。两因素Logistic回归分析示OR=2.307,95% CI:1.215~4.38, P=0.011。（3）C组新生儿出生体重、不良妊娠结局发生率均高于A组、B组(P<0.05)，6周内每日体重增长量慢于A组和B组(P<0.05)。
结论 孕中晚期平均HbA1c与GDM孕妇新生儿出生体重、不良妊娠结局及6周内日均体重增长量密切相关，HbA1c水平对巨大儿的发生有预测价值，且应控制在6%以内。
前言
妊娠期糖尿病（GDM）是指孕前糖代谢正常，孕期首次发现或发病的糖尿病［1-2］。GDM可引起一系列严重危害母婴健康的围产期并发症，并对子代的生长发育产生严重影响［3］。糖化血红蛋白A1c（HbA1c）反映非妊娠人群前6～12周的平均血糖浓度，由于妊娠期间红细胞的寿命缩短至不到90 d，因此在GDM患者中HbA1c仅反映4～6周平均血糖浓度［4］。目前关于GDM患者HbA1c的控制目标仍存在争议，HbA1c的控制目标从5.5%~6.5%不等［5-8］，而控制目标会影响子代的生长发育，因此，选择合适、标准的HbA1c控制目标尤为重要。目前多数研究仅靠孕期一次 HbA1c 水平分析HbA1c控制情况与新生儿出生体重的关系，而一次 HbA1c 不能反映全孕期的血糖控制水平，存在一定局限性。本研究自诊断GDM起，多次化验HbA1c，以其平均值反映全孕期血糖水平，依据不同指南HbA1c控制目标制定研究对象的分层标准，研究孕中晚平均HbA1c与新生儿出生体重的相关性。
有研究指出，GDM患者子代0～12月龄段的生长速度是影响其远期生长发育的关键，尤其出生和6周是体格发育的两个重要节点，是预防未来发生2型糖尿病和肥胖的关键节点，更需要密切关注GDM子代早期的生长发育［9］。但目前尚缺少专门针对 HbA1c 与婴儿6周体格发育关系的研究。因此，本文探讨GDM患者孕中晚平均HbA1c与婴儿6周时体重的关系。
对象与方法
结果
2.1 一般临床资料
3个亚组一般临床资料比较(详见表1）。
2.2 HbA1c与新生儿出生体重的关系
2.2.1 新生儿出生体重与孕中晚期平均HbA1c及影响因素的相关性分析 新生儿体重与HbA1c、胎龄、孕期体重增加相关(P<0.05)，但与孕妇年龄、孕前BMI、24～28周OGTT无关(P>0.05)，多因素线性回归分析，HbA1c、新生儿胎龄和孕期体重增重是独立的危险因素。
2.2.2 ROC曲线分析结果
GDM组孕中晚期平均HbA1c预测巨大儿的最佳临界值为5.89%，敏感度为51.5%，特异性80.5%，Yoden指数为0.32，ROC曲线下面积0.681，95% CI:0.608~0.753，P<0.001，见图1。两因素logistic回归分析示OR=2.307, 95% CI:1.215~4.38, P=0.011。
孕中期HbA1c 预测巨大儿的最佳临界值为5.78%，敏感度为48.5%，特异性73%，Yoden指数为0.215，ROC曲线下面积0.628，95% CI: 0.557~0.7，P=0.001，见图1。两因素logistic回归分析示OR=2.072, 95% CI: 1.18~3.693, P=0.011。孕晚期HbA1c 预测巨大儿的最佳临界值为5.63%，敏感度为66.7%，特异性50.9%，Yoden指数为0.176，ROC曲线下面积0.585，95% CI: 0.51~0.66，P=0.026，见图1。两因素logistic回归分析示OR=2.107, 95% CI:1.103~4.025, P=0.024。
2.3 不同HbA1c水平孕妇不良妊娠结局、新生儿出生体重及每日体重增长量比较
新生儿出生体重、体重指数C组高于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05)；不良妊娠结局C组高于A组、B组，差异有统计学意义(P<0.05)；每日体重增长量C组低于A组和B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
讨论
3.1 GDM组孕中晚期HbA1c与新生儿出生体重的关系
新生儿出生体重是反映其在宫内发育和营养状况的最敏感指标，也是衡量其在出生后体格发育的最重要指标。影响新生儿出生体重的因素很多，其中较为肯定的是孕期血糖。HbA1c是评估长期血糖控制水平的金标准，孕妇HbA1c水平升高会增加不良妊娠结局的发生率［1］。目前关于GDM孕妇孕期HbA1c对新生儿出生体重影响的研究已有较多，但是研究方法及结论并不一致。有研究认为新生儿出生体重与GDM孕妇孕前HbA1c正相关［11］。张硕等［12］发现，孕24~28周 HbA1c 与新生儿BMI正相关。还有研究指出，孕晚期HbA1c 水平与新生儿出生体重正相关［13］；新生儿出生体重与分娩前HbA1c 呈正相关，分娩前HbA1c每降低0.1%, 新生儿的出生体重减少24 g［14］。
以上研究均采用孕期一次 HbA1c 分析与新生儿出生体重的关系，存在一定的局限性。考虑妊娠期红细胞动力学及血糖的生理性变化，HbA1c的监测频率可每1～2个月1次［1］，监测一次 HbA1c 不能准确反映全孕期的血糖控制水平。本研究对孕24～28周诊断的GDM患者，多次、连续（每4～6周）监测 HbA1c，较一次 HbA1c 更能完整、准确地反映孕期血糖水平，更能进一步明确GDM孕妇孕期 HbA1c 与新生儿出生体重的关系。本研究采用Pearson相关分析和两因素logistic回归分析，并结合ROC曲线评估HbA1c预测GDM孕妇新生儿出生体重的价值。结果显示：孕中晚期HbA1c 与新生儿出生体重呈线性相关，并且在预测巨大儿方面有一定的价值，可作为巨大儿的筛查指标，见图1。
目前研究较少关注HbA1c控制目标与新生儿出生体重及不良妊娠结局的关系。本研究通过分层分析进一步探讨孕中晚期不同水平HbA1c 控制目标对新生儿出生体重的影响。结果显示：当孕中晚期平均6%≤HbA1c＜6.5%时，新生儿出生体重及不良妊娠结局显著增高。
因此，GDM孕妇孕期在无低血糖发生的情况下HbA1c严格控制在6%以内为最佳。
3.2 GDM对子代6周时体重的影响
胎儿宫内环境和早期出生后环境对其生长发育至关重要。GDM孕妇孕期高血糖对子代生长发育的影响不会随着妊娠结束而消失。研究表明，妊娠期间，胎儿长时间暴露于高血糖及营养代谢异常的宫内环境，可能通过多种机制影响其出生后的生长发育［15］。
目前尚缺少专门针对HbA1c与婴儿体重关系的研究。本研究通过分层分析研究HbA1c的控制目标对婴儿早期生长发育的影响。研究结果显示，当孕中晚期平均 6%≤HbA1c＜6.5%时，婴儿早期生长发育迟缓，因此，GDM患者妊娠期应严格控制血糖，在无低血糖发生的情况下，推荐孕期血糖应控制在6%以内。
本研究仍存在一定的局限性。首先，受样本量限制，无法进行更细致的分层，研究结果尚需要更大的样本量加以证实。其次，目前影响GDM患者子代早期生长发育的因素仍不明确，还需后期进一步研究。
综上所述，孕中晚期平均HbA1c与GDM孕妇新生儿出生体重密切相关，其水平对巨大儿的发生有预测价值。为减少不良妊娠结局和对子代体重的影响，孕中晚期平均 HbA1c 应控制在6%以内。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献 略
END
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