文章来源：《国际内分泌代谢杂志》2024年5月第44卷第3期
摘要
目的 探讨肾脏免疫球蛋白沉积与糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）的临床相关性。
方法 将肾活检确诊为DKD的患者分为4组：（1）一阳（IgA+IgM-IgG-/IgA-IgM+IgG-/IgA-IgM-IgG+）。（2）二阳（IgA+IgM+IgG-/IgA+IgM-IgG+/IgA-IgM+IgG+）。（3）全阳（IgA+IgM+IgG+）。（4）全阴（IgA-IgM-IgG-）。收集患者的临床资料，分析肾脏免疫球蛋白沉积与DKD的临床相关性，通过DKD的肾脏终点事件评估其对肾脏预后的预测价值。
结果 全阳组患者的尿蛋白定量明显高于其他3组；单因素COX回归分析示全阳组发生肾脏终点事件的风险更高，多因素COX回归分析示免疫球蛋白沉积对肾脏预后无统计学意义。
结论 肾脏多种免疫球蛋白沉积增加了DKD尿蛋白的漏出，但与肾脏预后无明显相关性。
【关键词】糖尿病肾脏病；肾脏沉积；免疫球蛋白；肾脏终点事件
前言
糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病患者最常见的慢性并发症之一，目前已成为全球终末期肾病的第二位原因 ［1］。DKD以持续蛋白尿和（或）肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降等为主要临床特点，病理学以肾小球基底膜增厚、K-W结节形成等为主要特征［2］。DKD的发病机制尚不完全明确［3］。研究发现免疫应答可能在DKD的发生发展中发挥了重要的作用［4］。
免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）是人体内介导体液免疫的重要分子，根据重链恒定区分为5类：IgA、IgM、IgG、IgD、IgE，其中前3种在人体内的含量最多［5］。大量肾活检病理发现糖尿病患者的肾脏组织也存在大量的免疫球蛋白沉积，且沉积量越大，肾小球基底膜越厚，肾功能越差［6］。
目前不同肾脏免疫球蛋白沉积与DKD的临床相关性鲜有研究。本文通过分析DKD的临床资料，以探讨不同肾脏免疫球蛋白沉积与DKD的临床和预后有无相关性。
资料与方法
结果
2.1 不同免疫球蛋白沉积组患者临床基线数据比较
本研究纳入DKD患者93例，其中男性56例（60.20%），女性37例（39.80%），年龄为（55.13±12.76）岁。4组间各基线特征比较， 全阳组患者的尿蛋白定量明显高于其他3组（P＜0.05），余实验室检查结果无统计学差异（P＞0.05），如表1所示。
2.2 不同免疫球蛋白沉积组患者病理基线数据比较
93例DKD中，病理分Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ及Ⅳ型例数分别为18例（19.40%）、17例（18.30%）、32例（34.40%）及26例（28.00%）。全阳组患者IFTA评分、血管病变、肾小球硬化率明显更严重（P＜0.05），而在肾小球分期、肾间质炎症评分方面差异无统计学意义（P＞0.05），如表2所示。
2.3 随访及预后分析
对93例患者进行随访，4组随访时间中位数分别为2.35（14.49）个月、9.43（22.37）个月、16.25（14.96）个月、20.25（15.93）个月。随访期间，一阳组有9例（18.75%），二阳组有4例（20.00%），三阳组有7例（70.00%），全阴组有5例（33.30%）发生肾脏终点事件。4组12、18、24个月的累积肾脏生存率分别为84.90%、62.70%、50.20%；80.00%、80.00%、64.00%；76.20%、38.10%、12.70%；100.00%、88.90%、64.80%。通过比较发现，免疫球蛋白沉积与肾脏累积生存率差异有统计学意义（P=0.030），如图1所示。
2.4 肾脏预后的多因素分析
讨论
DKD作为糖尿病慢性合并症最常见的原因之一，其发病机制尚不清楚，研究发现免疫应答可能是参与DKD发病的重要因素。免疫球蛋白是介导机体免疫反应的重要因子，糖尿病患者的肾脏亦发现大量的免疫球蛋白沉积［8］。IgM是人体初次免疫应答过程中最先产生的抗体。研究证实IgM沉积于肾脏，直接与肾脏损伤内皮细胞表达的抗原结合，导致肾小球毛细血管内皮功能障碍，加快DKD的进展［9］。IgG是免疫应答的主要抗体。Ainsworth等［10］认为IgG参与DKD的机制可能是IgG沉积于肾脏后，引起肾小球滤过膜通透性改变，使血浆白蛋白和带负电荷的蛋白质滤过减少，引发基底膜两侧的电荷发生变化，最终导致肾小球基底膜结构的改变。Mise等［6］研究发现DKD患者肾脏组织中IgG沿肾小球基底膜线性分布，在校正其它肾脏损伤因素后，证实其肾脏沉积越多，肾功能损害风险越大。IgA是人体合成最多的免疫球蛋白。Forshaw等［11］发现IgA肾病会加重DKD患者的肾功能损害，IgA肾病合并DKD并不少见，糖尿病肾小球结构和功能的改变亦为免疫球蛋白的沉积提供了有利条件。
本研究通过对经肾穿刺活检病理明确诊断为DKD且伴有不同免疫球蛋白沉积的93例患者的临床资料及病理资料进行统计分析发现，不同免疫球蛋白沉积对于患者的24 h尿蛋白定量有统计学差异，余实验室检查结果无统计学意义，这与前面的研究结论相似。病理结果及评分方面，肾小球分期、肾间质炎症方面无统计学意义，但血管病变、IFTA评分方面以及肾小球硬化率方面有差异。既往有研究证明DKD患者病理分型越高、IFTA评分越高、且合并小动脉透明变性和动脉硬化提示肾脏预后越差［12］。但仍有研究表明，处于晚期DKD的肾功能衰竭可依赖于肾小球病变，还可依赖于肾小管间质病变等因素［13］。以上研究结果与本文研究结果相似。亦有实验证实糖尿病小鼠体内IgG在肾小球基底膜的沉积量是非糖尿病小鼠的5倍，且IgG沉积于基底膜导致肾脏预后更差［6］。Tang等［9］对DKD进行回顾性分析发现IgM阳性者占41.86%，证实IgM肾小球沉积是DKD预后不良的独立危险因素。与上述研究结果相似，本研究发现IgA、IgG、IgM的肾脏沉积者，沉积种类越多，发生肾脏终点事件的风险越大，但与DKD的预后无明显统计学意义。不过本研究亦存在一定的局限性。本研究的样本量较少，随访患者例数亦少，4组患者的随访时间差异较大，随访时间较短，这也可能是造成阴性结果的潜在原因之一。
结论
综上所述，本研究从不同层面分析了肾脏免疫球蛋白沉积与DKD之间的关系，发现免疫球蛋白沉积种类越多，DKD患者尿蛋白漏出越多，但与DKD患者肾脏预后无显著相关性。由于本研究样本量较少，后期仍需要进行多中心的大量样本来进行研究和深入探讨，以期为临床DKD患者的病情发展和预后评估提供更多的理论依据。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献 略
END
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