晚期心衰合并肾功能不全，如何平衡治疗策略？

心脏与肾脏疾病常并发存在，此现象被定义为心肾综合征（CRS）。依据疾病发作的速率与顺序，CRS可进一步细分为五种亚型，分别为急性心肾综合征（CRS1型）、慢性心肾综合征（CRS2型）、急性肾心综合征（CRS3型）、慢性肾心综合征（CRS4型）以及继发性心肾综合征（CRS5型）。CRS1型的特征表现为急性心力衰竭（AHF）引发的肾功能衰竭（WRF），而CRS2型则以慢性心脏功能障碍导致的慢性肾脏疾病进展为特点。日本一项全国性研究结果显示，在住院期间经历WRF的射血分数保留的HF（HFpEF）患者，其入院时的收缩压较高。此外，这些患者动脉粥样硬化合并症的发病率较高，且住院期间低灌注症状更为频繁。进一步分析揭示，对于有动脉粥样硬化疾病史的HFpEF患者，利尿作用与血管外至血管内的液体转移受损可能导致1型CRS的发生。因此，密切监测HFpEF患者的WRF至关重要，可防止血压过度下降和过度利尿。此外，肾动脉血流与肾内静脉血流模式分别与心脏指数和右心房压力相关联，肾静脉淤滞指数能够反映右侧超负荷，并与不良预后存在关联。

为了更好地表征晚期心衰患者的肾功能障碍，美国心脏协会在晚期心力衰竭患者肾功能障碍的评估和管理声明中提出了一个概念性框架，对HF患者肾脏功能进行了更全面的评估。

1.确定不可逆内源性肾病的程度

内源性肾病的特征表现为肾小管、肾小球、间质或脉管系统的肾单位体积损失或功能障碍。通常，这些肾单位成分的损伤是不可逆的。相关证据可通过功能和结构评估获得。显微镜下血尿、棘细胞或尿液分析以及尿液沉积物中的细胞铸型等参数是确定AKI或CKD（肾小球病变、肾小管损伤）病因的关键，这些疾病在血流动力学优化后可能是不可逆的。蛋白尿可通过单次尿样或24小时尿液采集来定量，它们是肾小球完整性丧失和内在肾脏疾病的重要标志，并且与CKD进展、心血管疾病（尤其是HF）和死亡率独立相关。肾活检可以提供不可逆萎缩和纤维化负荷的预后信息，然而，同时应权衡风险（包括出血和疼痛）与获益，因为活检是一种侵入性和潜在的高风险手术。

2. 识别肾脏功能中潜在可逆的血流动力学相关改变

在晚期心力衰竭患者中，血流动力学的紊乱，例如前向血流的减少、肾动脉灌注的降低、静脉充血的加剧以及腹内压升高导致的压迫效应，加之药物治疗，如利尿剂或肾素﹣血管紧张素﹣醛固酮系统（RAAS）抑制剂的调整，均可引起肾功能的急性变化。在临床实践中，这些变化可以通过估算肾小球滤过率（eGFR）、钠排泄量和尿量的减少来监测。然而，在去充血状态下，血清肌酐水平的升高并不必然预示着不良的预后，且通常在住院治疗后可逆转。重要的是，必须将血流动力学驱动的肾小球功能变化与真正的肾小管损伤区分开来。急性血清肌酐水平升高超过基线值的1.5倍或eGFR下降超过50%（尤其是NT-proBNP水平升高或乳酸水平升高）可能是高风险患者的标志，这些患者可能从血流动力学评估中受益。一旦血流动力学损伤得到纠正，其对肾脏的影响在理论上应是可逆的。维持肾脏灌注压（通过平均动脉压与中心静脉压之差估计）在60mmHg以上被认为是一个合理的目标。

血液动力学的异常状态可激活多种神经内分泌途径，包括RAAS、交感神经系统以及精氨酸加压素系统，进而引起eGFR的降低、电解质平衡的紊乱以及对利尿剂的反应性减弱。然而，由神经激素介导的肾脏功能障碍具有可逆性，其变化可通过特定的生物标志物反映出来，例如血尿素氮与血肌酐的比率、尿液电解质含量等指标。

肾脏成像技术在评估肾功能方面具有潜在应用价值。鉴于静脉充血对eGFR下降的影响超过心输出量减少，通过肾脏超声技术评估充血状态下的肾静脉血流，能够深入探究全身血流动力学对肾脏血流变化的影响。然而，该技术在个体间存在差异性，因此需要经过专业培训以确保对肾静脉血流的准确评估。研究显示，肾静脉血流的改变与利尿反应性的降低呈相关性，而与eGFR无显著关联。此外，肾脏超声检查中的其他解剖学特征，如肾皮质厚度减小或回声增强，可为慢性肾单位丢失的可逆性提供额外的诊断线索。

针对患有晚期HF合并肾功能不全的患者，治疗的核心目标在于提升其生活质量。然而，鉴于临床病程的不可预测性，此目标的实现颇具挑战性。基于此，建议对患有晚期HF合并肾功能不全的患者实施姑息治疗策略，且宜自初次诊断起即刻着手。姑息治疗策略包括跨学科合作、以患者及家庭为中心的护理、症状管理以及决策支持，其可由专业的姑息治疗团队与进行相关培训的专科临床医生共同提供。对于同时遭受心力衰竭与肾功能衰竭困扰的患者，姑息治疗咨询有助于增进对疾病及其预后的理解、有效控制症状、制定治疗决策以及预先规划护理方案。

1. 不适合接受外科手术治疗的患者的姑息治疗

针对患有晚期HF合并肾功能不全的患者，治疗的核心目标在于提升其生活质量。然而，鉴于临床进程的不确定性，此目标的实现颇具挑战性。对于此类患者，特别是那些同时患有HF合并肾功能不全的患者，建议从初次诊断起即采取姑息治疗策略。姑息治疗是一种跨学科的、以患者及家庭为中心的护理模式，它包括症状管理与决策支持，通常由专业的姑息治疗团队与训练有素的专科医生共同实施。对于心肾功能均受损的患者，姑息治疗咨询有助于增进对疾病及其预后的理解、控制症状、制定治疗决策以及规划早期护理方案。特别需要指出的是，管理容量超负荷症状至关重要，这通常通过利尿剂治疗或透析来达成。此外，家庭、护理人员和社会支持网络的可获得性在治疗决策中亦是一个关键考量因素。姑息治疗、家庭护理及临终关怀服务，作为改善患者生活质量与减轻护理人员负担的重要资源，尽管其可用性可能受到财务资源限制以及家庭护理和临终关怀资格标准的影响。

2. 晚期HF合并肾功能不全的药物治疗

多巴胺具有增强心肌收缩力和心输出量的作用，进而促进肾血流量的增加。在利尿剂治疗的基础上，多巴胺能够进一步提升利尿效果。对于心输出量减少和灌注不足的患者，多巴胺的应用有助于改善慢性肾功能不全患者的肾功能。对于那些患有严重心力衰竭且伴有低灌注状态的患者，可能需要高于常规肾脏剂量（3~5μg/kg·min）的多巴胺，以实现最大化的肾血流量。然而，在预防急性肾衰竭、肾脏替代治疗需求以及降低死亡率方面，关于多巴胺肾脏剂量的研究结果并未显示出明确的积极效应。

在晚期HF患者中，利尿剂的反应性往往受损，且其使用可能成为肾功能恶化的诱因。对于存在全身性水钠潴留证据的患者，利尿剂的使用应谨慎进行，建议采用逐渐增加剂量的静脉滴注方式以达到利尿效果。治疗过程中，通过监测心输出量和静脉压来指导用药是必要的。当患者出现利尿剂抵抗时，可考虑采用超滤等方法以排除多余的水分负荷。在选择利尿剂时，应综合评估患者的循环血量、心力衰竭的严重程度以及血压等临床参数，遵循个体化治疗原则，并注意药物耐受性问题。治疗目标是减轻容量负荷，同时避免引起其他不良反应，防止过度利尿。在某些情况下，可考虑联合使用地高辛以改善症状。应尽量避免噻嗪类利尿剂的使用，而优先推荐使用袢利尿剂。

托伐普坦在减轻容量负荷的同时，能够维持血管内容量的稳定性，进而降低肾功能恶化的风险。在应用托伐普坦治疗过程中，可显著降低袢利尿剂的使用剂量，从而减轻其对血管容量的负面影响，降低肾灌注不足的风险。对于轻中度肾功能不全患者，托伐普坦不会对其肾功能产生不利影响，甚至可能对肾功能的维护具有积极作用。

在基础常规治疗之上，辅以奈西立肽对心力衰竭并存肾功能不全的患者进行治疗，能够显著提升心脏功能，并对肾功能产生积极改善效果。此外，该治疗方案的不良反应较少，显示出较高的安全性。然而，目前缺乏针对严重肾功能不全患者的临床数据，因此，尚需进一步的研究以验证其在该特定人群中的疗效与安全性。

在临床实践中，CRS1型患者通常会联合应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），然而，在此过程中必须对患者的肾功能和电解质平衡进行严密监测，以预防高钾血症和急性肾损伤的风险。对于CRS患者，推荐从低剂量开始治疗，以避免过度利尿导致的脱水现象，并且在治疗过程中应避免同时使用非甾体抗炎药。对于CKD4期患者，在使用RAS抑制剂时，需要特别关注血钾水平和肌酐值的变化，并且通常需要使用比CKD3期患者更低的剂量。特别是在药物治疗的初始阶段，即第1周内，应进行密切监控。即便肌酐清除率低于30ml/min·1.73m²，也不建议立即停药。至于HFrEF患者以及晚期肾功能不全患者，目前关于应用MRA的观察性研究相对较少，这需要未来进一步的研究来补充和完善。

阿托伐他汀显著降低慢性肾病患者的尿微量白蛋白水平，同时降低胆固醇和甘油三酯的含量，减缓动脉粥样硬化斑块的形成与发展，并减少促炎细胞因子的产生。阿托伐他汀对肾脏的保护作用主要通过降低循环中的胆固醇含量，减少肾脏脂质沉积、改善肾脏血流动力学、抗氧化应激、抗感染、抗增殖、抑制肾纤维化和促进细胞凋亡等机制实现。

对于慢性HF患者而言，早期监测尿酸水平至关重要，应积极采取饮食控制和生活方式调整措施，并在必要时辅以药物治疗。对于肾功能受损的患者，在使用降尿酸药物时应谨慎选择，并根据患者的肾功能状况调整药物剂量。