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热议！江西一女子九胞胎冲上热搜，为什么临床医生集体怒了？

学术 2024-11-15 20:20 陕西

本文作者：Origami

近期，「九胞胎」新闻登上了热搜榜。

「之前一直怀不上，没想到，这次怀上了九胞胎，心情又惊又喜。」

据相关媒体报道整理，这是一位来自江西南昌的 25 岁女士。因结婚近一年未怀孕，今年 10 月遵医嘱注射了促排卵药物。「最开始检查是三胞胎，后来检查是八胞胎，今天检查是九胞胎。」丈夫告诉记者，接下来要听听医生的意见，看如何保胎。

图源网络，该话题下阅读量 1.1 亿

不孕不育的家庭通过辅助生殖能生儿育女，从结果导向上是一件幸运的事情。但一次性怀上九胞胎，这并不是被媒体包装的生命奇迹、也不是家属求子多得的意外惊喜。

在医学上，这是一个非常典型的棘手案例，很多医生就这个新闻提出了真实性和合理性的质疑。

甚至有医生直言：「如果我是主管医师，我恨不得给自己两巴掌。」

九胎妊娠不是惊喜，是预防失败的苦果

争议的源头，是女子被注射的促排卵药物。

促排卵药物治疗是一项提高临床妊娠率的辅助生殖技术。据《辅助生殖促排卵药物治疗专家共识》，这种药物治疗主要有诱导排卵（OI）和控制性卵巢刺激（COS）两种形式。[1]

OI 指对排卵障碍患者应用药物或手术方法诱发排卵，一般以诱导单卵泡或少数卵泡发育为目的。COS 指以药物手段在可控范围内诱发多卵泡发育和成熟，其应用对象多有正常排卵功能。

不管是哪种方法，都有严格的适应症、禁忌症以及治疗方案。

所以，这里面出现了第一个争议点：这位女患者真的需要打促卵针吗？

据媒体报道，这名女子去医院检查时，「显示子宫内有多个囊肿且子宫内膜息肉，不容易怀孕」，所以遵医嘱进行了促排卵治疗。

但华东地区一位三甲医院妇产科医师刘雯表示，「首先，临床当中并没有子宫囊肿，如果是子宫内膜息肉的话，其临床表现确实会影响怀孕的几率。」但她个人认为，如果光看子宫的情况就给促排卵药物有点「草率」。

据《子宫内膜息肉诊治中国专家共识（2022 年版）》，针对有生育要求的患者，我国的治疗原则为改善症状、保护内膜、促进生育、预防复发。[2]

图源：参考资料 2

刘雯表示，她自己也接诊过有类似生育需求的患者，「如果真的想要孩子，我们在治疗上是很谨慎的，因为很多引起子宫息肉的因素，本身就是不孕因素，我们都得一一排除进行综合评估。」

根据《专家共识》的建议，对于子宫内膜息肉合并不孕症患者，建议行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，术后有助于提高自然妊娠率及辅助生殖技术妊娠率。而且子宫内膜息肉切除术后的 1、2 或 3 个以上月经周期之后再开始助孕，是不影响临床妊娠或活产率。

但报道里诊疗逻辑链的缺失，让刘雯非常迷惑：「不治疗不孕因素就促排是不太符合临床规范的，可能是媒体不太懂前后逻辑，把中间有一些治疗省略了。」

第二个比较有争议的地方，是为什么会出现九胞胎？

一般来讲，按照辅助生殖的常规治疗原则，如果促排卵过程中发现多个大卵泡发育并成熟，临床医生会建议改为试管，或放弃该周期。

如果在多个卵泡发育成熟的情况下同房，可能会出现同时受精的情况，后续会带来很多不必要的麻烦和并发症。「即便是自然受孕，真怀四五个的情况，产妇的身体受不了，也大概率需要面临减胎，更不用说是辅助生殖的情况下。」中部地区一位妇产科医生刘敏敏如是说。

「为什么要避免同房，就是为了预防出现九胞胎这样的结果。」上海三甲医院生殖科医生王枫介绍，促排卵治疗是一个非常严格的过程，其中一个非常重要的预防因素，就是医源性多胎妊娠。

根据我国《多胎妊娠减胎术操作规范》规定，我国生殖科医生要严格掌握促排卵治疗的适应证、严格掌握促排卵药物的使用，对于诱导排卵时有 >3 枚优势卵泡（卵泡直径 ≥14mm），建议取消周期治疗，并严格避孕，避免发生多胎妊娠。[3]

就目前的已有信息来看，我们很难确定到底哪个环节中出现了问题。

是医生没有明确告知需要避孕，存在有侥幸心理？还是家属没有听从医嘱，盲目进行同房导致自然受孕？目前都没有一个明确的答案。

无奈的医生：被施压保胎，我总是在拒绝

不论如何，九胎妊娠下，减胎是势在必行的。

2003 年 10 月我国原卫生部修订实施的《人类辅助生殖技术规范》（卫科教发 [2003]176 号）中明确规定「对于多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩」。

和传统观念里的多子多福不同，一次怀孕中的多胎妊娠，对于孕产妇和孩子的危机极大。

据《多胎妊娠减胎术操作规范》，多胎妊娠增加了胎儿和婴儿发病率和死亡率的风险，早产的并发症使死产的风险增加约 5 倍，新生儿死亡的风险增加了 6 倍。相对单胎妊娠，多胎妊娠早产的风险增加 6 倍，在 32 周之前分娩的风险增加 13 倍。

而且，多胎妊娠的不良结局与妊娠囊数量是密切相关的，双胎妊娠的围产儿死亡率较单胎妊娠增高 4 倍，三胎妊娠增高 6 倍。

即便是生产下来，这些新生儿出现脑瘫、学习障碍、语言发展缓慢、行为困难、慢性肺病、发育迟缓和死亡的风险也会大大增加。

图源：图虫创意，与本案例无关

但减胎也不是一个容易事。就九胞胎事件沟通的过程中，多个医生对我们坦言，和患者家庭的沟通成本非常大。

王枫回忆，有个多胎患者让她印象非常深刻。「我实际工作里，最多遇见的是三胎的多胎妊娠，那个患者本身就是高龄产妇，减胎是肯定的。」据王枫所述，患者也是一个博士毕业的高学历人士，一开始是很听劝的。但直到她不知从哪里打探到自己三胎很可能是男孩之后，就态度大改，只想保胎。

「她的诉求是，想减胎可以，但是不能减胎男孩，很显然我们是做不到的，也不可能答应的。」王枫说产妇后来甚至找到一些领导来给自己施压，「最后这个患者把我投诉之后，转到国际医院了，后续生没生就不知道了。」

妇产科医生刘敏敏陈述，这其实是一种临床的常态。「除了对减胎强烈排斥的，也有很多沉默的抵抗，这些患者本人或家属可能发现了一些多胎妊娠带来危险的迹象，甚至已经出现并发症。但都可能选择缄默无声，直到出现了很复杂的临床结果。」

刘敏敏觉得，在多胎妊娠危险性这方面的推广和宣教，是有一定困难的。「但作为一名医生，我们就是要做正确的专业的事情。即便患者方面一直拒绝减胎，甚至出现了并发症也在坚持，医生也要尽最大的努力，不放弃和患者的沟通。」

「我一次说服不了这个病人，我就第二次、第三次、第四次去做工作。因为我坚信是在做正确是事，我是在救她的命。」

写在最后

我们很难抛开事实讲道理。

对于事件的整理，我们止于「争议」，而非「批判」。

下午，和很多同行沟通的过程中，有医生坦言，本并不想在这样的话题下发言，因为似乎任何发言都会让「偏差的信息」得到更广泛的传播，引起效仿而加重医患的沟通成本。

有医生表示，在刷到或听到这篇报道的时候，以为是一个玩笑；有医生直接怀疑「这确定是真实存在事实吗？」；也有医生直接斥责「这 TM 不是在乱来吗？」，认为在专业性和医学导向上都存在争议。

图源：视频网站截图

回到九胞胎本身，我们可以报道九胞胎事件，但不能忽略背后的风险和沟通成本；我们可以报道主观的又惊又喜，但不能忽略客观的患者教育和临床观点的输出。

毕竟，「又惊又喜」原本只是一种情绪，但在这样的语境下，又不仅只是一种情绪。

致谢：本文经浙江省人民医院妇产科副主任医师仲子星专业审核

浙江省人民医院妇产科副主任医师仲子星 审核意见：

关于减胎，多胎妊娠减胎术（multifetal pregnancy reduction, MPR）的主要依据是，增加出生时胎龄和出生体重可提高每次妊娠的「带回家」婴儿比率，从而降低早产的并发症发生率和死亡率。

就如文中所说，多胎妊娠的胎儿数量越多，并发症发生率和死亡率就越高。医院对于辅助生殖以及 MPR 的管理、临床医生的操作，这些如何基于指南更加规范，都是更客观、仔细的命题。

另外，促排卵过程当中，其实也可能存在医源性问题和风险。部分人会有潮热、情绪波动、腹胀，小腹坠胀感、胸痛、恶心等不适。遇到任何问题，都应该更及时就医，听取专业的临床意见。

无特殊说明文中医生均为化名

监制：carollero

题图来源：网络截图+图虫创意

参考资料：

[1]https://obgyn.dxy.cn/article/138957

[2]http://222.143.64.102/fuke/upload/files/2023/9/bbc0bd8f3a077a46.pdf

[3]https://cma.org.cn/attachment/20161114/1479114775784.pdf

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5MzAwMjcyMA==&mid=2653458560&idx=5&sn=8362b6ad60470f8d5709783bcf1e3bdd

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