在胸部肿瘤领域，除了肺癌、食管癌等常见瘤种外，还存在一些临床上比较少见的肿瘤。本文结合文献及相关诊疗指南，归纳总结一些胸部少见肿瘤的临床诊疗进展。
恶性胸膜间皮瘤（Malignant Pleural mesothelioma，MPM）是一种罕见且具有高度侵袭性的胸膜原发肿瘤，与石棉的暴露高度相关。MPM 的病理类型包括上皮样（约占 60%）和非上皮样（约占 40%），非上皮样又包括梭形细胞样、肉瘤样、多形性、纤维样、双向型和其他非特异性。MPM 不同病理分型预后均较差，5 年生存率仅 10% 左右，中位总生存期（OS）为 9～17 个月。治疗手段有限，需要胸部肿瘤医生更多的关注。
如何诊断
MPM 患者症状不典型，多表现为胸痛，呼吸困难和咳嗽，多与晚期肺癌症状重叠，且容易与某些肿瘤的胸膜转移病灶、胸膜良性炎症或反应性病变混淆。当临床，影像学，胸腔积液细胞学提示 MPM 时，取得病理学诊断对 MPM 确诊至关重要。
胸腔镜检查是最好的确诊方法，因其可获得更多病理学信息。除了有手术禁忌证或是胸膜粘连的患者，均推荐进行胸腔镜检查。
病理诊断是目前临床诊断的金标准，只有通过于典型病灶处充分取材并进行免疫组化检查，同时具有相应的临床、影像学和（或）术中发现，才能获得明确的恶性胸膜间皮瘤诊断。
图 1. TNM 第 9 版分期 MPM T 分期示意图
如何治疗
对于早期 MPM 的患者，可以采取手术治疗，但仅有约 20% 的患者有手术机会。手术目的是通过去除脏层肿瘤组织以解除压迫所致的肺不张。通过去除壁层肿瘤组织可缓解限制性通气不足和胸壁痛。MPM 根治性手术的定义是从半侧胸廓去除所有肉眼可见的肿瘤。通过胸膜外肺切除术切除整个胸膜、肺、心包膜、膈膜，并进行系统淋巴结清扫，可达到此目的。但单纯的手术并不能带来更长的生存获益，MPM 复发率较高，需联合化疗、放疗等辅助治疗。
对于不可切除的患者，NCCN 指南推荐的一线治疗为培美曲塞联合顺铂，患者可获得约 12.1 个月的中位 OS。2016 年 MAPS 研究显示，化疗联合贝伐珠单抗相比单纯化疗 OS 延长到 18.8 个月。所以 NCCN 指南也推荐培美曲塞、顺铂联合贝伐珠单抗用于 MPM 一线治疗。目前，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗也已成为一线标准治疗，该方案相较于化疗可显著改善 OS。
然而，对于一线免疫治疗后进展的患者，目前尚无公认的标准二线治疗方案，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）和美国国家综合癌症网络（NCCN）指南对 MPM 二线治疗的推荐相对有限。PEMMELA 研究为胸膜间皮瘤的二线治疗带来了新的希望，帕博利珠单抗和仑伐替尼的联合用药在抗肿瘤疗效和安全性方面表现出色，为临床治疗提供了新的可能性。另外，还有一些新的药物处在早期的临床研究中，如间皮素的靶抗原、疫苗等，希望这些新的药物能给 MPM 带来新的突破。
胸腺上皮性肿瘤（thymic epithelial tumors，TET）是前纵隔最常见的原发肿瘤，起源于胸腺上皮细胞，但发病率相对于肺癌及食管癌较低，为 1.3～3.2/100 万。2004 年 WHO 组织学分型根据上皮细胞形态及淋巴细胞与上皮细胞的比例将 TET 分为 A、AB、B1、B2、B3、胸腺癌（包括神经内分泌癌）等亚型。2015 年国际癌症研究机构（IARC）出版了新的 WHO 胸腺上皮性肿瘤分类。
如何诊断
胸腺上皮性肿瘤起病隐匿，当肿瘤体积较小时，患者常无体感症状；随着肿瘤增大，患者首发表现为纵隔局部压迫症状，如胸闷、气短、头面部肿胀感等。1/3 的胸腺瘤患者伴自身免疫性疾病，最常见的伴发疾病为重症肌无力。重症肌无力在 AB 型、B1 型和 B2 型胸腺瘤中最为常见，多与抗乙酰胆碱受体抗体有关。其他常见伴发疾病包括纯红再生障碍性贫血（5%）和低 γ 球蛋白血症（5%）。
胸腺上皮性肿瘤诊断主要依靠影像学检查，胸部 CT 联合增强扫描是常用的检查手段。对于一些复杂的胸腺上皮性肿瘤，胸部 MRI 可提供更多的影像学信息。PET-CT 在评估肿瘤负荷及全身情况方面具有优势。
如何治疗
2023 中国抗癌协会（CACA）胸腺肿瘤整合诊疗指南推荐 TET 患者的最佳治疗计划应经过胸外科医师、影像科专家、肿瘤内科医师和放疗科医师多学科（MDT）评估后制定。确定肿块是否可被手术根治性切除至关重要，需要由有经验的胸外科医师负责决策。
在分子病理方面，由于 TET 是一种罕见的肿瘤，因此很难进行大规模的分子研究。有研究显示，在 TET 中已发现的基因融合包括发生于 50%-56% 的黏液表皮样癌（MAML2::CRTC1）、77%-100% 的化生性胸腺瘤（YAP1::MAML2）以及 6% 的 B2 和 B3 胸腺瘤（MAML2::KMT2A）的 MAML2 重排；发生于 NUT 癌的 NUTM1 重排（最常见的是 BRD4::NUTM1）；发生于玻璃样变透明细胞癌的 EWSR1 基因重排（EWSR1::ATF1）；以及发生于胸腺瘤的 NTRK 重排（EIF4B::NTRK3）。这些新发现的基因融合为阐明肿瘤的发病机制及未来的治疗提供了新的思路及方向。
另外，Arcagen（NCT02834884）研究对 102 例晚期罕见胸部肿瘤患者（56 例 MPM 和 46 例 TET）进行了第二代测序（NGS）大 panel 基因检测，结果显示，基因检测可以为 31% 的晚期罕见胸部肿瘤患者扩大治疗选择。
胸膜孤立性纤维性肿瘤
胸膜孤立性纤维性肿瘤是一种起源于表达 CD34 抗原树突状间质细胞的少见间叶性肿瘤，生物学特征为不确定、交界性或未定类。该病好发于中老年人，无明显性别差异，临床可表现为胸痛、胸闷、气短等症状，少数出现顽固性低血糖、肥大性骨关节病等副瘤综合征。CT 上肿瘤多表现为胸腔内孤立性肿块，呈类圆形或不规则分叶状，瘤-肺界面清晰，与胸膜呈钝角，邻近胸膜掀起形成胸膜尾征。
胸膜神经鞘瘤
胸膜神经鞘瘤来源于肋间神经的施万细胞，临床罕见，多为良性，呈孤立性生长，具有完整包膜，边界清楚。一般临床症状不典型，部分患者无任何不适或仅表现为胸部隐痛，肿瘤增大时可产生胸闷、气促等症状。CT 图像上神经鞘瘤一般表现为胸膜单发结节或肿块，呈圆球形或梭形，瘤-肺界面光整，部分病灶可见胸膜尾征。由于肿瘤内 A 区和 B 区细胞分布差异及构成比例不同，平扫密度均匀或不均匀，增强扫描病灶强化均匀或不均匀，可呈无强化、轻度强化及中等强化并存。
炎性肌纤维母细胞瘤
炎性肌纤维母细胞瘤是一种少见的间叶源性低度恶性或交界性肿瘤，常见于肺部，也可见于头颈、躯干、腹腔脏器及其他软组织，而胸膜罕见。该病好发于儿童及青少年，病理上主要由肌纤维母细胞性梭形细胞和浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞构成，免疫组化 Vimentin、SMA 常呈强阳性表达。临床可表现为低热、慢性咳嗽咳痰、胸痛、乏力、呼吸困难、消瘦等。其影像表现多为孤立的类圆形软组织结节或肿块，边缘清楚﹑轮廓光整有包膜，密度较低且均匀，较大者可发生囊变坏死但程度轻、范围小。由于肿瘤间质毛细血管丰富，以及炎症引起肉芽组织增生，增强扫描病灶往往呈中度或明显延迟强化。
