名医传承 | 徐仁莲基于“治中焦如衡，非平不安”诊治脾胃病临证经验撷菁

徐仁莲主任医师（以下简称“徐主任”）为山西省首批名老中医，从事临床、科研、教学工作50余年，擅长中西医结合治疗功能性消化不良、急慢性胃炎、消化性溃疡、肠易激综合征、慢性胰腺炎等脾胃疾病。徐主任治疗脾胃病时，重视脾升胃降的生理特点，以“治中焦如衡，非平不安”为理论指导，灵活应用经典方剂，疗效显著。笔者有幸侍诊，受益匪浅，遂总结徐主任运用该理论治疗脾胃病经验，以飨同道。

徐主任认为，脾胃在生理上相互影响，同中有别。脾胃居于中焦，互为表里，在五行均属土，生理上密不可分，病理上相互影响。《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾属阴，为脏，藏而不泻；胃属阳，归腑，泻而不藏。二者同居中焦，共同完成机体对饮食物的消化、吸收过程。《临证指南医案》云：“盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。”脾体阴而用阳，其气主升，喜燥恶湿，主运化，水谷精微赖脾气的生化和上输；胃体阳而用阴，以降为顺，喜润恶燥，主受纳腐熟水谷，将初步消化的饮食物向下推行。胃的受纳功能依赖脾的运化功能以散布精微，下输膀胱、大肠，排出糟粕。脾运与胃纳，吸收与排泄，需要保持相对平衡，才能维持人体新陈代谢过程的正常。脾胃表里络属，纳运相依，升降相因，燥润相济，共同完成水谷消化、吸收、输布及化生气血的功能。

徐主任认为，脾胃病的发病原因包括脾胃失和、他脏影响和邪气侵犯3个方面，这些因素均可影响脾胃升降、纳运、燥润功能而致脾胃不安而发病。

脾胃升清降浊、纳运相合、燥润相济的功能正常，则能消化腐熟、输布精微；若脾胃虚弱，升降、纳运、燥润平衡失调则脾胃不安，滋生诸病。纳运失调，则食而不化或不能食；升降失常，则清浊相干，发为腹泻或呕逆；燥润失济，则脾为湿困、胃体失濡。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀。”这是对脾胃升降失常所致病证的精准概括。湿浊困脾，脾运化失司，无以升清，可影响胃的受纳与和降，出现脘腹胀满、纳呆、呕逆、嗳气等症；若饮食不节，食滞胃脘，胃失和降，亦可导致脾失运化，脾不升清，出现腹胀、泄泻等症。

徐主任认为，其他脏腑中肝、肺、大肠、肾功能失调易导致脾胃不安而发病。

肝主疏泄而藏血，脾主运化而统血，胃主受纳，脾胃共为后天之本。肝的疏泄功能正常，则脾胃运化、受纳功能健旺。肝失疏泄，肝木横逆，克犯脾胃，可致肝脾不调、肝胃不和，而见胸胁胀满、腹胀腹痛、精神抑郁、泄泻便溏、吞酸嘈杂、嗳气呃逆、泄泻等症。肝气郁结，日久化火伤津，灼伤胃阴，致胃脘灼痛、饥时痛甚、吞酸嘈杂、口干欲饮等症。徐主任在调理脾胃时，特别重视调理肝的疏泄功能，从肝论治，每获良效。

肺主气，肺气不足，失于宣降，则脾气受困致脾气虚而见不思饮食、神疲乏力、声低懒言。外邪犯肺，肺失宣降，则胃气不和，或邪入肠腑，大肠传导失司，不能承接胃气，反而引起胃失和降，上逆为呕恶。肺与大肠相表里，大肠传导功能有赖于肺的肃降，肺气虚弱，推动无力，可见大便艰涩难出，而致气虚便秘。徐主任临证善用宣肺益气润肠法治疗气虚便秘，效果显著。

肾为先天之本，脾胃为后天之本。脾肾在生理上相互资助促进，在病理上相互影响。脾阳根于肾阳，脾的运化功能须借助肾阳温煦，肾中精气有赖于脾胃运化的水谷精微培育和充养才能不断充盈。肾阳不足，不能温煦脾阳，则下利清谷或五更泄泻、腹部冷痛、水肿。徐主任治疗腹泻时，重视脾肾双补，益火补土。

徐主任认为外感六淫中，寒、湿、暑邪较易侵犯脾胃而致脾胃不安。外寒直中脾胃，可损伤脾阳而致脘腹冷痛、腹泻、呕吐。湿邪内困脾胃，脾运化失职，水湿内停，致腹泻或大便不爽、胸闷脘痞、水肿。暑多夹湿，暑湿内困脾胃，致发热烦渴、大便溏泄而不爽、胸闷呕恶、四肢困倦。内生五邪中，寒、湿、热邪较易侵犯脾胃而致脾胃不安。阳虚则生内寒，脾肾阳虚可致腹中拘挛、四肢逆冷、面色苍白、小便清长、大便溏薄。脾失运化，湿浊内生，湿困脾阳则致食欲不振、脘腹胀满、口中黏腻、便溏、小便不利。实热伤津化燥，致胃阴不足，大肠津亏而口舌干燥、大便燥结、小便短赤。肝郁化火伤津，致胃阴津亏虚而见胃脘灼痛、饥时痛甚、吞酸嘈杂、口干思饮。

清·吴瑭提出“治中焦如衡，非平不安”的治则，开“衡”法治疗脾胃病的先河。意为通过运用方药或针刺，纠偏救弊，以恢复脾胃的平衡关系，达到中和的状态。中焦为脾胃所居，脾胃本身就是一对集纳运、升降、燥润于一体的相互矛盾的脏腑，脾属脏多虚，胃属腑多实，治疗中焦脾胃病变应权衡以上矛盾，虚实兼顾，既不能太升，又不能太降，要做到不偏不倚。“以平为期”，即使脾胃恢复至平衡、中和的状态，病邪得以祛除。故“治中焦如衡，非平不安”为脾胃病处方用药之准绳。

叶天士提出：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨。其于升降二字，尤为紧要。”徐主任治疗脾胃病时，无论脾失升清或胃失和降之证，均同时使用升脾气、降胃气之法，升运脾气要不碍胃气和降，和降胃气又要顾及脾气升运，使升中有降、降中有升，相互配合，相反相成，以达脾胃气机升降相宜的目的。

徐主任善用枳术丸治疗功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂、便秘等属脾虚肠郁证者。枳术丸具有健脾消食、行气化湿之功。白术健脾益气，可通便。《本草正义》记载白术虽苦温而燥热，但亦滋津液，可升清降浊，恢复脾胃气机升降，可以作为功能性便秘的主要用药。徐主任通便时重用白术40g以增强临床效果。

徐主任善用黄芪汤治疗功能性便秘气虚证者。肺与大肠相表里，肺气虚则大肠传导不利，子病犯母，胃失受纳，升降失常，故见纳少、腹胀。该方具有健脾补肺益气、润肠通便之功。方中黄芪补脾肺之气，麻仁润肠通便，陈皮理气，不用苦寒通下之药，重在调节机体气机升降，恢复大肠传导功能。该方专为虚证所设，临证勿犯虚虚实实之戒。

徐主任善用参苓白术散治疗功能性消化不良等脾虚湿盛证者。该方以健脾化湿止泻药物为主，少佐砂仁、陈皮以和胃降逆，具有健脾补肺、渗湿止泻之功。虚不受补者，将党参易为太子参；肾阳亏虚者，加四神丸以温肾助阳，加强止泻之功。

徐主任善用黄芪建中汤治疗慢性胃炎、十二指肠溃疡合并幽门螺杆菌（Hp）感染属脾阳亏虚兼湿热者。该方具有健脾温中、缓急止痛之效。方中重用黄芪为君药，以补中益气；小健中汤温散脾寒，和中止痛。有溃疡者，用生黄芪30～40g，以增强托毒生肌之功；重在补气健脾者用炙黄芪。然气有余便是火，过用温补之药易出现虚不受补之征，故临证用蒲公英、白花蛇舌草、黄连等以清热解毒、和胃降逆，同时可抑制Hp感染。

徐主任治疗脾胃病时注意顺应脾胃的喜恶之性。运化脾湿多用温燥之品，温养胃阴多用甘平或甘凉濡润之品；临证时不可温燥或滋腻太过，亦不可过用苦降或苦寒下夺之品，而应燥润相宜，健脾燥湿与益胃润燥兼顾，常在健脾燥湿药的基础上，加沙参、麦冬、玉竹、天花粉等益胃生津之品。如慢性胃炎可见纳呆食少、胃脘痞满、神疲乏力、大便稀溏、舌苔厚腻、脉濡的脾虚湿困之征，又可见胃脘灼热、嘈杂或胀痛、口干咽燥、肌肤干燥、舌红或干瘦、脉细数的胃阴亏虚之象，此时化其湿则更燥，润其燥则又助湿。徐主任则以健脾益气化湿、养阴润燥和胃为法，方选香砂六君子汤加沙参、麦冬、玉竹，以健运脾气、化湿止泻、滋阴润燥，全方具有化湿而不生燥、润燥而不生湿的特点，使阴津复，脾运健，湿浊化，病可愈。

徐主任治疗脾胃病重视疏肝气与调脾胃并用，采用疏肝理脾、养胃和胃法，疏调相和，则疾病自愈。

徐主任善用四逆散治疗慢性胃炎、胃溃疡、反流性食管炎、慢性肝炎、胆囊炎等属肝脾不调证者。该方具有调和肝脾、解郁之功，方中枳实与柴胡配伍，升降相因，疏畅气机，升清降浊。柴胡剂量不可过大，以6～9g 为佳，且常与白芍相伍，可防柴胡疏散过度而劫肝阴。

徐主任善用逍遥散治疗功能性消化不良、肝硬化、慢性胆囊炎、慢性肝炎等属肝郁血虚脾弱证者。该方具有疏肝解郁、养血健脾之效。全方气血兼顾，体用并调，肝脾同治。临床应用时必用当归、白芍与柴胡相配，补养肝体以助肝用。薄荷必用小量，取其味薄则通之意。肝气郁结、日久化火者，则选用丹栀逍遥散以疏肝解郁、健脾和营，兼清郁热。

徐主任善用痛泻要方治疗慢性结肠炎、肠易激综合征等属于肝旺脾虚证者。徐主任重用白术以健脾燥湿，配白芍柔肝、缓急止痛，奏土中泻木、补脾柔肝之功；陈皮醒脾和胃，理气燥湿；防风散肝郁，疏脾气。全方共奏补脾柔肝、祛湿止泻之功。

徐主任善用左金丸治疗反流性食管炎、胃炎、消化性溃疡等属肝火犯胃、灼伤胃阴证者。黄连苦寒，可清心火以泻肝火，清胃热以降胃气，为君药；吴茱萸辛热可散肝郁，降胃气以止呕，热则佐制黄连之寒，引黄连入肝经，为佐药。全方辛开苦降，寒热并用，使肝火得清，胃气得降，则诸症自愈。徐主任临证据肝火亢盛程度调整黄连、吴茱萸配伍比例，灵活运用平左金、反左金之法。

患者，女，65岁，2020年9月8日初诊。主诉：胃脘胀满伴口干、口苦1年，加重2周。现病史：患者1年前出现胃脘胀满，连及两胁，伴口干、口苦，曾行胃镜检查诊断为慢性非萎缩性胃炎，口服中药后可缓解，生气后再发且症状加重。2周前与丈夫生气后上述症状再次加重，遂来诊。刻下症：胃脘胀满，连及两胁，嗳气，口干，口苦，纳呆，生气后胃胀甚，入睡困难，大便稀溏，每日排便2～3次，小便调。舌质黯、边有齿痕，苔薄黄，脉弦数。既往体健，否认药物过敏史。查体未见明显阳性体征。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：痞满（肝郁化火、脾胃虚弱证）。治法：疏肝清热，益气健脾，和胃降逆。处方：丹栀逍遥散加味。组成：牡丹皮12g，栀子9g，柴胡9g，当归12g，白芍15g，白术15g，茯苓15g，太子参30g，合欢皮12 g，川楝子9 g，紫苏梗10 g，麸炒薏苡仁15g，薄荷9g（后下），生姜6g，炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎，早晚温服。

2020年9月15日二诊：患者胃脘部胀满及两胁胀闷稍缓解，口干、口苦明显减轻，嗳气已消失，食欲有所好转，睡眠转佳，大便仍不成形，每日排便2～3次，舌脉同前。予初诊方加麸炒山药30g，易太子参为党参片30g。7剂，煎服法同前。

2020年9月22日三诊：患者诸症减轻，偶有纳呆，睡眠佳，二便调，舌质黯、边有齿痕，苔薄白，脉弦数。予二诊方去川楝子、紫苏梗、麸炒薏苡仁，加鸡内金30g，炒谷芽、炒麦芽各30g。7剂，煎服法同前。 

后随访患者诸不适症状均消失，半年内未复发。

按语：患者平素易生气，肝气郁滞，横逆克犯脾土，致脾虚运化失职，故纳呆、大便稀溏；肝气横逆犯胃，胃失和降，故胃脘胀满、嗳气；肝气郁结，郁久化火，灼伤津液，故口干口苦；火扰心神，故入睡困难；舌质黯、边有齿痕，苔薄黄，脉弦数亦为肝郁化火、脾胃虚弱之象。徐主任以疏肝清热、益气健脾、和胃降逆治之，方选丹栀逍遥散加味。方中牡丹皮清热凉血，栀子泻火除烦、导热下行，二者合用，以泻其火热。柴胡疏肝解郁，当归养血和血，白芍养血敛阴、柔肝缓急，三药配伍，使血气和而肝气柔，养肝体以助肝用。太子参、白术、茯苓、甘草寓四君子汤之意以益气健脾。合欢皮解郁安神，紫苏梗理气宽中、和胃降逆，麸炒薏苡仁渗湿止泻，薄荷、川楝子疏散解郁、清热，生姜温中和胃，共奏疏肝理气清热、健脾益气和胃、解郁宁心安神之功。全方体现了正治法、旁治法、反治法三法。白芍味酸，酸味入肝，可补肝之虚为正治法；栀子气焦味苦，焦苦入心，可补心气，取子能令母实之意为旁治法；茯苓、白术味甘，甘味入脾，可实脾治水，使肾中寒水勿亢为害，则心火渐盛而金气受制，不伤肝木，且土能荣木，脾气健旺，利于肝虚病的康复，此为反治法。二诊时患者诸症皆缓解，唯大便仍不成形，每日排便2～3次，故予初诊方加麸炒山药以健脾止泻，易太子参为党参加强健脾益气之功，脾气旺则清阳可升，泻下可止。三诊时患者诸症基本消失，仅纳呆，故去川楝子、紫苏梗、麸炒薏苡仁，加鸡内金、炒谷芽、炒麦芽以健胃消食，巩固疗效。