1 病案资料
患者，男，66岁，2021年4月13日就诊。主诉：咳嗽咳痰反复发作1周。现症见：胸闷，气短，偶有阵发性咳嗽，乏力，寐差，平素性格急躁，纳可，偶见食后腹胀，食生冷之品后尤甚，大便时有稀溏，舌淡，苔白，脉沉细。患者2020年4月5日于内蒙古医科大学附属医院查胸部CT示：双肺上叶间隔旁型肺气肿，细支气管炎，气管内痰栓，双肺散在小型结节，直径约为7mm。患者不愿意手术治疗，特来我院门诊求治。既往慢性阻塞性肺疾病1年。无明显食物过敏史。药物过敏史不详。体格检查未见胸部疼痛、腹痛、恶心呕吐、畏寒发热等其他不适。血常规、肿瘤标志物等实验室检测未见明确异常。西医诊断：双肺结节，性质不明；慢性阻塞性肺疾病；细支气管炎。中医诊断：喘病，脾肺气虚兼肝郁气滞证。采用行气祛痰、消肿散结、疏肝理气散结之法。方药组成：法半夏9g，茯苓15g，醋青皮15g，陈皮15g，炙甘草6g，乌梅10g，生姜10g，麦冬20g，白芷10g，瓜蒌皮20g，橘红10g，醋延胡索15g，桔梗10g，桑白皮15g，黄连片10g，炒僵蚕10g，合欢皮20g，丝瓜络10g，酸枣仁30g，菊花15g，夏枯草15g，淡竹叶10g，淡豆豉10g，莲子心、蝉蜕、石菖蒲、制远志、桑椹各30g。7剂，水煎，早晚温服。嘱患者忌吃过于寒凉辛辣的食物及肥甘厚腻之品（这类食物难于消化吸收，易增加脾胃负担，且辛辣之品可使木气克伐脾土，导致脾气虚），注意休息，调畅情志。2021年4月20日二诊：患者自诉胸闷、气短明显减轻，没有太多的疲劳感，咳嗽次数减少，易怒情绪减少，心情较为舒畅，大便趋于正常，但睡眠改善不明显，入睡速度慢，易梦，且梦中有紧张、急迫感。CT检查显示：轻度肺气肿，肺大疱形成，右肺下叶肺底有少量慢性炎症改变。效不更方，嘱患者守原方继服7剂。2021年4月27日三诊：患者自觉咳嗽、胸闷症状消失，情绪稍稳定，睡眠状态稍差，睡醒后时感疲乏无力，睡眠时间较正常，头部发闷，不清利。原方加天麻20g，泽泻、麸炒白术、龙眼肉各30g。继服5剂。嘱患者继续规律服药，5d后复诊。2021年5月3日四诊：患者自诉服药后，入睡变快，梦少，梦中紧张感、紧迫感减少，睡眠质量升高，头闷减轻，睡醒后疲乏无力感减轻，精神较为充沛，且咳嗽、胸闷等症状均缓解。患者诸症减轻，与医生商量停药观察。2 病案分析
本案患者年老，阳气不足，外感后胸中阳气被郁，水湿和痰饮不得温化，痰湿阻滞气机，则见胸闷和呼吸不畅。患者患有慢性阻塞性肺疾病多年，平时肝气不畅，体内素有痰湿，且痰湿之邪会随着气的流动无处不在，故患者常有性格急躁、阵发性咳嗽等情况。过思伤脾，脾虚则生痰湿，痰湿之邪结聚在肠道，则大便不爽；脾失健运，大量黏液上承于肺部，使原本中空的肺泡失去呼吸功能，故见胸闷、气短。这里讲的黏液，相当于中医的痰。痰湿之邪困扰脾胃，加上肝郁气滞，使脾胃虚弱，运化无权，水液输布失常，故见舌体胖大、舌苔白腻、咳吐白痰。内有肝木克脾土，外有水湿之邪为患，使患者中气虚，脾胃气机升降失常，又导致痰湿不断积聚，形成恶性循环。总之，此病病位在肺，病机本质为脾虚，与肝郁密切相关。“病痰饮者，当以温药和之”为汉代医家张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中提出的治痰之法。杨广源教授据此以二陈汤为主方加减治疗肺结节。方中陈皮、青皮理气行滞，与法半夏相合，温脾胃而化痰湿，消肿散结，体现治痰先理气、气顺则痰消的原则；淡豆豉、合欢皮、淡竹叶祛心火，畅情志，有助于改善患者入睡困难、睡中多梦、梦中紧张感及紧迫感的情况。杨广源教授认为，在治疗过程中，以祛除痰滞为前提，还应重视疏肝健脾益气，关注肺脾两脏。醋青皮、醋延胡索、夏枯草疏肝理气，减轻肝木对脾土的压力，从而恢复脾胃气机及健运功能，则痰湿自然消除。二陈汤配合他药适用于治疗多种证属痰湿内蕴或痰阻气滞的内科杂病，如治疗胸膈热痰，可加黄连、栀子；治疗气痰、痰盛气滞所致的胸腹胀满，可加砂仁、枳壳；治疗食滞所致的痰证，可加枳实、瓜蒌皮、莱菔子、山楂、谷芽、神曲等；治疗痰气上攻所致的眼肿、四肢麻木、肢体不利，可加苍术、枳壳、伸筋草；治疗风痰、顽痰、胶痰，可加枳实、胆南星；治疗痰热内蕴、胆胃不和所致的呕吐，可加枳实、竹茹；治疗痰迷心窍所致中风、眩晕、胸痹，可加枳实、竹茹、胆南星、石菖蒲。杨广源教授针对本案患者病因病机，以二陈汤为主方，随症加减用药，收获良效。内容节选自《中国民间疗法》杂志2024年第32卷15期
《杨广源应用二陈汤加减治疗肺结节验案》
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