转载 | 小陷胸汤加味治疗胸痹注意事项

文摘 2024-09-30 12:30 北京

冠心病胸憋，是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，多见膻中或心前区憋闷疼痛。属中医“胸痹”范畴。今天我们跟随沈绍功先生看一则小陷胸汤治愈冠心病胸憋的案例。

韩某，女性，53岁。

【病史】

患者患冠心病3年。有烟酒嗜好史，常因生气、厚味诱发，胸憋痞闷，时感胀痛，每天发作2～3次，胃脘胀满，食纳减少，形体肥胖，痰出黄黏，口干心烦。始含硝酸甘油片、复方丹参滴丸可以缓解，近年止痛缓症效果不甚明显，发作时吸氧可稍缓解。曾服补气活血、芳香温通等中药也未奏效。转来心病专科门诊。

【检查】

舌苔黄腻，脉象滑数。慢性病容，精神较差，时作呵欠。心电图示：Ⅰ、aVL、V₃～V₅ST段下移，前侧壁供血不足。血压140/85mm Hg。血清总胆固醇380mg/dL，甘油三酯220mg/dL，低密度脂蛋白1.80mmol/L。

【辨证】

痰热互结，痹阻胸阳，气机不畅而有胸憋胀痛之苦，中阻脾运而致脘胀食少，口干饮少，肺失清肃，痰吐黄稠，干扰神明而有烦心之症。苔黄腻，脉滑数，为痰浊化热征象。病属胸痹，证乃痰热，精神之差系痰浊所困，症脉合参何虚之有？故投补气活血不会获效。

【诊断】

中医诊断为胸痹病，痰热互结，胸阳痹阻证。西医诊断为冠心病。

【治法】

清热祛痰，宽胸理气，宗《伤寒论》“小陷胸汤”加味。

【处方】

黄连10g，法半夏10g，石菖蒲10g，全瓜蒌30g，郁金10g，丹参30g，莱菔子10g，野菊花10g，竹茹10g，枳壳10g，桑白皮10g，车前草30g。

【结果】

上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂，黄痰已除，胸憋明显减轻，苔转薄黄腻，痰热渐清，守法续进，上方去法半夏，加薤白10g，生牡蛎30g，再服7剂，苔转薄黄，脉象小弦，情绪激动时稍有胸憋，已能自行缓解。痰热虽清，恐其复发，守法易药，上方去黄连、桑白皮，加云苓10g，陈皮10g，改为每晚服1煎。1周后复查心电图，ST段回升，疗效评定为显效。

【按语】

冠心病之治，绝非活血化瘀或补气活血一法。辨证论治是取效的保障，有其证，立其法，遣其药，乃取效之道。本案无瘀无虚之证，纯属痰热互结，故以清热祛痰立法，宽胸理气为辅，仲景的“小陷胸汤”十分切合，原方投用。清热者黄连，祛痰者瓜蒌、半夏，药精证符。再佐竹茹、桑白皮、车前草、野菊花之清化，石菖蒲、郁金之透窍，丹参、郁金之行气活血，互结之痰热得以化解，胸憋之苦随缓而获效。本例退腻苔为关键，加牡蛎、薤白是其所用。为善其后，佐入云苓、陈皮以截生痰之源，乃图本之策。

解读

冠心病胸憋，是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，多见膻中或心前区憋闷疼痛。属中医“胸痹”范畴。

分清虚实

一是患病年限。患者53岁，发病3年。二是发病原因。常因生气、厚味诱发。三是临床症状。胸憋痞闷，时感胀痛，每天发作2～3次，胃胀食少，形体肥胖，痰出黄黏，口干心烦。四是舌苔脉象。舌苔黄腻，脉象滑数。五是心电图显示。Ⅰ、aVL、V₃～V₅ST段下移，前侧壁供血不足。综合分析，本案应辨为实证。

辨证选方

痰热互结，痹阻胸阳，气机不畅而有胸憋胀痛之苦，中阻脾运而致脘胀食少；痰为阴邪，其性黏滞，痰浊蕴久，则可生热，热盛津伤，有热有浊，故口干饮少；痰热为患，壅肺则肺失清肃，痰吐黄稠；干扰神明而有心烦之症；舌苔黄腻，脉象滑数，为痰浊化热征象。病位在心，西医诊断为冠心病；中医诊断为胸痹病，属痰热互结，胸阳痹阻证，宗《伤寒论》小陷胸汤加味，清热祛痰，宽胸理气。

处方加减

小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌），功用清热化痰，宽胸散结，主治痰热互结证。沈师认为本案无瘀无虚，纯属痰热互结，故以清热祛痰立法，宽胸理气为辅，原方加味投用。清热者黄连，泄热除痞；祛痰者瓜蒌、半夏，清热化痰，宽胸散结；佐竹茹、桑白皮、车前草、野菊花之清化，石菖蒲、郁金之透窍，丹参、郁金之行气活血，莱菔子既能消食化积，又能降气化痰，枳壳行气开胸，宽中除胀；加牡蛎、薤白辅助祛痰湿，通胸阳之闭结；再佐云苓、陈皮以截生痰之源，乃图本之策。

妙用药对

一是全瓜蒌、薤白。瓜蒌与薤白伍用，出自《金匮要略》中的瓜蒌薤白白酒汤，张仲景应用该药对作为治疗胸痹的主要方药。瓜蒌味甘性寒，善清肺热，润肺燥而化热痰、燥痰，又能利气开郁，导痰浊下行而奏宽胸散结之效。薤白味辛苦性温，辛散苦降，温通滑利，善散阴寒之凝滞，通胸阳之闭结，为治胸痹之要药。二药合用，一降一散，既可祛痰散结，又可通阳散寒，相得益彰，共畅胸中之气，奏通阳散结、行气祛痰之效。

二是黄连、半夏。黄连大苦大寒，功用清热燥湿，泻火解毒，尤善清中焦大肠湿热，主治脘腹痞满、呕吐吞酸、泄泻痢疾，又泻心经之火，用治心火亢盛所致神昏、烦躁之证，以及痈肿疖疮、目赤牙痛，湿疹湿疮。半夏味辛性温，功用燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，尤善治脏腑之湿痰、寒痰，主治痰湿壅滞之咳嗽声重、呕吐、心下痞、结胸、梅核气，又能内服消痰散结，外用消肿止痛，治瘿瘤痰核，痈疽肿毒。二药合用，一苦一辛，一寒一热，辛开苦降，清热化痰，散结消痞。

注意事项

一是方中黄连，大苦大寒，过服久服易伤脾胃，脾胃虚寒者忌用。

二是饮食清淡，低盐、低脂饮食，保持心情开朗和坚持运动。

三是定期进行检测，建议每半年进行一次血液生化检查，时常关注血脂和血糖控制水平。

临证体悟

随着人们生活水平的提高、工作节奏的加快、饮食结构的改变、脂肪的过量摄入，以及气候环境的恶化与污染，冠心病的中医证类谱发生重大改变，“瘀血”少了，“痰浊”多了。法随证变，正如沈师所言：冠心病应当提倡从痰论治。

一是辨别虚实。冠心病辨痰之虚实，大都指的是广义之痰，辨证的关键看舌苔，苔薄为虚，苔腻为实。虚者伴心悸气短，神疲腰酸；实者伴憋闷纳呆，尿黄便干。虚者以气虚为主，或见肾亏；实者以痰浊瘀血为主，或有气滞。

二是辨证论治。冠心病实证以痰浊瘀血为主，或有气滞。属痰瘀互结者，宜祛痰化瘀，以温胆汤合血府逐瘀汤加减；属气滞生痰者，宜理气祛痰，以保和丸为主方合四逆散加减。冠心病气虚生痰者，宜补气祛痰，以香砂六君子汤为主方合温胆汤加减；属肾亏者，宜益肾祛痰，以沈师调肾阴阳方为主方合少量祛痰药。

三是祛痰五步。第一步三竹换用，竹茹、天竺黄、竹沥水；第二步佐以化湿，茵陈、泽泻、金钱草；第三步佐以散结，海藻、昆布、浙贝母；第四步佐以软坚，生龙骨、生牡蛎、海蛤壳；第五步给痰出路，分利两便，利尿选加石韦、车前草、白花蛇舌草、泽兰，润肠选加白菊花和当归、草决明、桃仁。

-……沈绍功中医方略论解读……-

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《沈绍功中医方略论》是全国名老中医药专家沈绍功教授集毕生之所学而作的传世著作。《沈绍功中医方略论解读》架构在《沈绍功中医方略论》基础之上，是为继承和发扬沈氏女科绵延650余年之精粹及全国名老中医沈绍功学术思想而作，重在突出沈氏女科之特色，将沈氏女科代表性传承人沈绍功教授的学术思想和临床经验进行继承、宣传、推广。

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本文内容选自《沈绍功中医方略论诊籍篇解读》（中国中医药出版社出版，张印生韩学杰沈宁主编），最终解释权归原作者所有。由悦读中医（微信号ydzhongyi）推荐发表。封面图片源于摄图网，版权归原作者所有。如有侵权，请联系删除。未经授权，请勿转载！

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