韩明向教授为第4届国医大师，其创新性提出“虚-瘀-衰老”理论，在中医药治疗疑难杂病方面积累了丰富的经验，医术精湛，用药精妙。韩明向教授认为，甲亢伴多汗症的基本病机为肝气不疏、久郁化火，并指出多汗是由于肝失疏泄，引起卫表失司，营卫失和，腠理不固，从而出现汗液外泄症状。笔者有幸侍诊左右，现将韩明向教授从肝论治甲亢伴多汗症的临证经验介绍如下。韩明向教授认为，甲亢伴多汗症的发病与饮食、情志等因素有关，指出肝郁气滞是该病发病的基本病机，随着病情进展，可出现阴虚火旺、气滞血瘀等证候。韩明向教授根据不同时期的病情特点，将该病病机概括为肝郁致汗、肝虚致汗、肝瘀致汗。1.1 病因 甲亢可归于中医“瘿病”范畴，部分患者可表现为颈前肿大，根据肿物的性质，又可分为“瘿气”和“瘿瘤”。甲亢伴多汗症依据其临床表现可归为中医“汗证”范畴，《素问·举痛论》云：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄。”指出汗证多由皮肤腠理开阖失司所致。中医古籍中有关于瘿病病因的描述，如隋·巢元方在《诸病源候论·瘿候》中指出：“诸山水黑土中……不可久居，常食令人作瘿病。”《医学入门》记载瘿病“皆痰气结成”。清·吴谦在《医宗金鉴》中记载：“瘿病之因，或因气滞，或因痰凝。”张景岳在《景岳全书》中指出：“瘿病之发，多由肝郁气滞。”提出瘿病的病因与肝郁气滞、情志内伤、饮食、水土因素有关。韩明向教授认为，瘿病起病初期为肝气郁而疏泄不行，气不行津，痰气交结于颈前，气郁日久化火，煎灼阴液，引起血脉瘀阻。
1.2 病机 韩明向教授指出，甲亢伴多汗症的发病常以肝郁为基础，以汗出过多为主要临床表现，初期以肝郁气滞为主；中期气滞郁久，化火伤阴，可发展为阴虚火旺；后期虚火灼伤阴血，发展为气滞血瘀。因此，甲亢伴多汗症的病机可分为肝郁致汗、肝虚致汗、肝瘀致汗。 （1）肝郁致汗 《丹溪心法》提出：“顺则一身津液亦随之而顺矣。肝脏疏泄有度，使脾气得升，胃气能降。”《素问·阴阳应象大论》云：“肝欲散也。”《医宗金鉴》云：“肝气郁结，则血行不畅。”韩明向教授认为，肝郁是甲亢伴多汗症初期的病机关键。肝主疏泄，肝气冲和，气血输布正常，则汗液代谢正常。肝为汗之制，肝疏泄功能正常，气血调和，津液、血液的运行和输布才能正常。当肝气郁结、气机受阻时，可能导致津液的正常运输和转化受到影响，而汗液作为津液和血液的一部分，其异常分泌通常与气机不畅和肝气郁结有关。因此，肝气郁结和气机不畅可引发汗证。 （2）肝虚致汗 韩明向教授指出，虽然目前对肝引发的汗证常以实证论治，然细究之，肝虚亦有可能致汗，故治法上有差异。韩明向教授强调精血同源，肝藏血，肾藏精，血与精生理上相互补充，病理上相互影响，肝阴血亏虚，导致肝肾精血亏虚。真阴亏虚，不能敛阳，虚火妄动，迫津外泄，则为汗出。“阴虚生内热，阳升生外热”，指出阴虚不能维阳则导致潮热时作，若肝气亏虚，升发不足，肝失疏泄，汗出摄泄无度，亦可致汗出。甲亢伴多汗症中期患者多见阴虚火旺证，肝肾阴虚，虚火内盛，迫营阴而汗出。 （3）肝瘀致汗 正如《类证治裁》云：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆。若肝失条达，则血郁气滞，常病气逆郁滞。”韩明向教授紧抓肝为气之枢的生理特点，认为肝疏泄不利导致血瘀，是导致甲亢伴多汗症迁延难愈的原因之一。朱丹溪在《脉因证治》中云：“头汗小便不利而渴，此瘀血在里也。”《医林改错》记载有“血瘀亦令人自汗、盗汗”之说，然血瘀何以致汗，韩明向教授认为甲亢伴多汗症的瘀血病机之要在于肝气，肝郁气滞，气的推动作用减弱，气血运行缓慢，易致血瘀，血不循经，津液代谢失常，则可见异常汗出。再者，血瘀日久化热，瘀热阻滞导致阴阳不能调和，引起津液输布紊乱，出现自汗、盗汗等异常汗出情况。故甲亢伴多汗症后期患者多见气滞血瘀，气机升降出入失常，皮肤腠理失司，津液外出，又因瘀血内阻，气机阴阳失衡，汗液代谢失常，发为汗证；或瘀血郁久，化热伤阴，津液外出而为汗。基于甲亢伴多汗症的核心病机，韩明向教授主张从肝论治，临证重视辨虚实，采用分期辨证，善用经典方剂，师古而不拘泥于古，疏肝、清肝、养肝、平肝多法并用，针对不同证型灵活施治。
2.1 疏肝解郁，理气止汗 韩明向教授指出此法主要针对甲亢伴多汗症早期肝郁气滞证患者。该期患者精神持续紧张、抑郁，日久肝失疏泄，一是肝郁无力提升气机，影响肺气宣降，龙虎回环之气机循环受阻；二是肝郁横逆犯脾，脾胃失和，无权运化，人体气阴匮乏。故治疗上以疏肝解郁、理气止汗为法，运用疏肝药物以畅达全身气机，使气机升降相因，气顺则水运通畅，水液运化排泄有度，则汗自止。韩明向教授临证常用柴胡疏肝散加减治疗。组成：柴胡20g，香附20g，佛手12g，香橼15g，枳壳10g，白芍15g，当归20g，茯苓15g，陈皮10g，枳壳10g，麻黄根30g，浮小麦15g。肝郁化火者，可加入栀子10g，黄芩片15g，夏枯草12g，以清肝泻火。2.2 滋阴降火，平肝止汗 阴虚火旺证多汗常因情志化火、火热伤阴或久病伤阴所致，临床表现为自汗或盗汗，热邪内扰则见五心烦热、颧红、口渴、潮热、眼干等症，舌红少苔，脉弦细数。治当滋阴降火平肝，韩明向教授常以当归六黄汤合一贯煎加减治之，失眠多梦者加酸枣仁、茯神等安神之品，阴虚阳亢、虚风内动者加钩藤、鳖甲、白芍等平肝息风、滋阴潜阳。组成：熟地黄15g，生地黄15g，当归10g，黄柏10g，黄芩片10g，黄芪30g，黄连片10g，北沙参10g，麦冬10g，川楝子10g，柴胡6g，炙甘草6g。2.3 益气养阴，柔肝敛汗 韩明向教授指出甲亢伴多汗症属气阴两虚证者，病情多迁延难愈。肝郁化火伤阴，阴虚火旺日久，耗气伤阴，病情迁延，久病气阴两虚，气虚不能摄津于内，阴虚生内热，致津液外泄，汗出不止，此时自汗与盗汗常同时出现。患者表现为潮热多汗、心悸气短、消瘦、倦怠乏力、腹泻便溏、头晕、口干咽燥、眼目干涩、腰膝酸软、失眠多梦等症，舌淡红或红，舌苔薄，脉细数无力。治疗以益气养阴敛汗为法，韩明向教授在深研经典基础上，结合自身临床体会，提出该证可选用生脉饮合桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗。组成：柴胡15g，栀子10g，桑叶15g，麻黄根20g，碧桃干20g，黄芪30g，酒黄精30g，麦冬15g，白芍20g，郁金20g，夏枯草15g，远志15g，炒酸枣仁20g，桂枝6g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g。2.4 疏肝解郁，化瘀止汗 韩明向教授认为，处于甲亢伴多汗症中后期患者宜从瘀血论治，其强调瘀血既是甲亢伴多汗症迁延不愈的结果，又是导致该病的重要因素。由于正气不断消耗，运血无力，血可载气，气无力则血不畅，积久成瘀，瘀阻脉道，津液归经失常，化为汗液外泄，故患者出现胁痛、胸闷、肌肤甲错、局部汗出、舌暗红有瘀点、脉结代涩等症状。韩明向教授指出，肝郁血瘀者以肝气不疏为本，以瘀血阻滞为标，在辨治时不能只关注破除瘀血阻滞，更要注重疏肝解郁之品的应用，才能达到治疗目的，故治疗上取疏肝解郁、活血化瘀之法，常选用《医林改错》中的血府逐瘀汤加减治疗。组成：桃仁12g，红花12g，生地黄10g，当归10g，牛膝10g，川芎10g，桔梗10g，赤芍10g，枳壳10g，柴胡10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，炙甘草10g，浮小麦12g。方中桃仁、红花、生地黄、赤芍、当归、川芎活血化瘀而不伤正；柴胡、枳壳、甘草疏肝理气，气行则血行；桔梗入肺经，载药上行入胸，牛膝引血下行，一降一升，畅通气机；龙骨、牡蛎、浮小麦固表敛汗。韩明向教授强调该方虽功专活血化瘀，但因药中无一峻品，故而有活血不伤血、疏肝不伤气的特点。患者，女，58岁，因“潮热多汗、心悸气短、乏力、身体消瘦、饮食增多半年余，加重1个月”于2022年12月14日就诊于安徽中医药大学第一附属医院门诊。现病史：患者半年前无明显诱因出现多汗、心悸气短、乏力、身体消瘦、饮食增多等症，未进行治疗，1个月前症状加重，遂来住院治疗，诊断为“甲状腺功能亢进症”，经治疗后症状缓解，一直服用甲巯咪唑、普萘洛尔等药物，但病情控制较差。初诊症见颈前肿块，触之质软，消瘦，心悸气短，食后腹胀，疲倦乏力，夜寐差，目涩，二便正常，多汗症状明显。舌边尖红，苔薄白，脉弦数。于我院门诊查甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）0.002mIU/L（参考值0.35～4.94mIU/L），血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）11.05pmol/L（参考值2.43～6.01pmol/L），血清游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）28.53pmol/L（参考值9.10～19.05pmol/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）220.94IU/mL，甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）7.28IU/mL。血常规、肝功能无明显异常。西医诊断：甲状腺功能亢进症。中医诊断：瘿病，汗证；证属气阴两虚。治法：益气养阴，宁心柔肝。予生脉饮合用小柴胡汤加减。处方：柴胡15g，黄芩片10g，桑叶15g，麻黄根20g，碧桃干15g，浮小麦30g，黄芪30g，酒黄精30g，麦冬15g，白芍20g，郁金20g，夏枯草15g，远志15g，炒酸枣仁20g，炙甘草5g。21剂，每日1剂，每剂中药水煎2遍，共煎取400mL左右药汁，早晚各服用1次。同时口服甲巯咪唑片（德国默克公司，国药准字H20120405，10mg/片），每次10mg，每日1次，并嘱患者忌食生冷、油腻、辛辣刺激之物。2023年1月16日二诊：患者自述潮热汗出、心悸气短、倦怠乏力较前明显好转，仍自觉食少，且大便溏，每日2次，舌淡红，苔白微腻，脉滑数。在一诊方基础上，去黄精，加苍术15g、麸炒白术15g、草豆蔻12g，以燥湿健脾。续服21剂，煎服法同前。西药继续维持原剂量口服。
2023年2月14日三诊：患者潮热汗出、心悸气短、倦怠乏力症状消失，大便调，余无不适症状。复查甲状腺功能提示：FT3 36.30pmol/L，FT4 19.53pmol/L，TSH 0.002 5mIU/L，西药在原口服剂量上减半，中药服继二诊方14剂（煎服法同前），以巩固疗效。嘱患者重视情志，保持心情舒畅。
2023年3月8日四诊：患者查甲状腺功能：FT3、FT4水平均在正常范围，TSH 0.37mIU/L。上述症状未见复发，嘱患者暂停口服中药，西药继续维持三诊剂量口服。定期随访。
韩明向教授指出，甲亢伴多汗症病机复杂，或因肝失疏泄，或因瘀血阻滞，或因瘀久化热伤阴，但究其根本，总属机体阴阳失衡，腠理不固，津液外泄，常见肝郁气滞、气阴两虚、阴虚火旺、肝郁瘀血等证。气滞为该病的基础病机，根本责之于肝之气，故治疗不可忽视从肝论治。韩明向教授认为中医药治疗甲亢伴多汗症须遵守中医整体观念、辨证论治的基本原则，临床诊疗应重视“治病必求于本”，在治疗与甲亢相关的多汗症时，要积极治疗甲亢这一基础疾病，将甲状腺功能的相关实验室指标控制在正常范围内。其次要辨患者体质的差异，老年人宜以补为固，兼以清泄，而青年人宜以泄邪为主，兼以扶正。在遣方用药时，不可忽视患者饮食、作息习惯对病情的影响，遵循《黄帝内经》中的养生法则，养护正气，方可事半功倍。
内容节选自《中国民间疗法》杂志2024年32卷18期《国医大师韩明向从肝论治甲状腺功能亢进症伴多汗症临证经验及验案分析》版权声明
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