孕 33+ 周，双胎妊娠，同房后持续腹痛，病因罕见！（不是胎盘早剥）
学术
健康
2024-10-29 20:31
浙江
患者 33 岁，孕 33+4 周，G1P0 ，自然受孕，单绒双羊双胎妊娠，孕期顺利，定期产检，除了血糖稍高为妊娠期糖尿病，但经饮食控制和运动，血糖控制良好，余未发现异常。
入院前一天下午，夫妻同房，于次日凌晨 2 点多出现腹痛，呈持续性，无出血，无晕厥，于 3：30 入院。查体：神志清，精神好，面色正常，BP 127/86 mmHg，P 90 次/min，心肺正常，腹软，下腹可触及不规则宫缩，弱，宫高 34 cm，腹围 99 cm，胎位 LOA/ROA，胎心 140～150 次/min，宫体轻压痛，宫口未开。血常规：WBC 13.8 G/L，N 91.5%，Hb 118 g /L，PLT 106 × 109/LB 超示：双胎妊娠，A1：双顶径 8.6 cm，腹围 29 cm，股骨长 6.3；A2：双顶径 8.2 cm，腹围 28 cm，股骨长 6.1 cm。羊水指数 12.8 cm，胎盘位置正常，未见其他明显异常。入院诊断：1.孕 33+4 周 G1P0； 2. 单绒双羊双胎妊娠；3. 先兆早产；4. 妊娠期糖尿病。入院后予以地塞米松促肺成熟，硫酸镁保护胎儿脑神经，硝苯地平缓解宫缩安胎。治疗 3 h 后，腹痛逐渐加剧，不能卧位，半卧位状态，痛苦面容，面色稍苍白，BP 122/78 mmHg，P 105 次/min，腹部触痛明显，紧张感，无明显间歇，再次阴检，宫口情况如前，未开，无阴道出血。当时考虑不排除隐性胎盘早剥？，虽然血压、脉搏、面色均无明显改变，但考虑单绒双羊双胎妊娠已 33+4 周，胎儿存活率高，建议立即剖宫产。7：00 行剖宫产术，术中见：腹膜呈紫蓝色，饱满状态。当时脑子里马上闪现是：子宫破裂？胎盘早剥？前置胎盘胎盘植入？一边立即建立开放第二条静脉通道，呼叫抢救小组，一边打开腹膜，见腹腔内大量出血、血块涌出，子宫如孕足月大小，下段形成差，立即先娩出胎儿，体重 2350 g，2100 g，交儿科医生复苏处理。将子宫移出腹腔，发现子宫底部有一静脉丛怒张，呈紫兰色，面积约 2 cm × 2 cm，表面见鲜红活动性出血，子宫浆膜下未见异常。予以彻底缝扎局部血管止血，针眼渗血以止血纱压迫，探查双附件无异常，肝脾无异常，观察 30 min，缝扎处未见活动性出血，腹腔内未见明显活动性出血，关腹。术中共出血 1600 mL（含腹腔内积血 1200 mL），术中术后输血 1200 mL，血浆 600 mL。术后生命征平稳，术后 8 小时腹腔引流 175 mL（考虑是术中盐水冲洗了，纱布吸拭后仍有残留，故引流液稍多，颜色偏淡红，排除腹腔内出血可能）。妊娠中晚期子宫静脉丛自发破裂临床少见，病因不详，可能与血管发育异常，血管壁结构的病理改变及妊娠期盆腔充血、静脉扩张有关，多在考虑内出血行剖腹探查术中发现。术前很难确诊。笔者查阅文献资料，收集了 7 例相关病例报道，其中有 4 例发生在近足月，因处理及时，剖腹探查同时行剖宫产终止妊娠，母婴预后好。另 3 例分别发生在孕 24～33 周，都有不同程度的误诊，行剖腹探查时胎儿已死亡，其中 1 例因出血过多致孕妇死亡。我们处理本例时，因为此病种罕见，孕晚期的急腹症腹膜刺激征又不典型，术前并未考虑到，但好在患者为单绒双羊双胎妊娠，且孕 33+4 周，胎儿娩出后成活率高，所以，当机立断予以急诊剖宫产手术了，母婴平安，结局较为理想。经过这次经历，自我反思了一下，当妇产科医生久了，有时候会把这些基础体检的本领给丢了，今后一定要巩固练扎实了，否则下一次不一定就这么好运了。特将此例分享给大家，希望能带给大家一些启示。
