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基础病史：患者，28 岁，于2023 年 10 月 20 日，因「停经 35+5 周，发现血压及胆汁酸升高 1 天」入院。LMP：2023-2-12，EDC：2023-11-19，孕期我院建卡定期产检，OGTT 示 5.43 mmol/L(空腹)、12.3 mmol/L(1 小时)、8.63 mmol/L(2 小时)，考虑为妊娠期糖尿病。孕期饮食控制血糖，自诉血糖控制基本正常。孕期心脏超声提示卵圆孔未闭？小房缺？二尖瓣轻度返流，多学科会诊后嘱定期随访。20 天前门诊检查肝功示 ALT（谷丙转氨酶）：167.7 U/L，AST（谷草转氨酶）：89 U/L。停用口服钙铁药物后 2 周前门诊复查肝功 ALT：95.1 U/L，AST：51.6 U/L，余未见异常。5 天前出现四肢及后背部皮肤瘙痒，无明显昼夜差别，无恶心呕吐，无上腹部等不适，未予重视。1 天前我院门诊就诊，反复测血压升高，最高 144/94 mmHg，查空腹肝功 ALT：128.9 U/L，AST：73.7 U/L，TBA ：18.2 umol/L。自诉胎动正常，无头晕，头痛，无视物模糊，无心累气紧等不适，建议患者住院治疗，遂入院。孕期体重增加 12 Kg。
既往史：2020 年因「车祸」当地行右下肢手术治疗，具体不详。
婚育史：G2P0，2021 年孕 10 周胚胎停育行人工流产术 1 次。
体格检查：血压：131/97 mmHg，身高：145 cm，体重：74.5 Kg，BMI（体重指数）：35.4。
产科查体：腹围：101 cm，宫高：34 cm，胎心：145 次/分，未扪及明显宫缩，阴查：患拒，胎儿估重 3100 g。
入院诊断：
1. 妊娠期高血压；2. 妊娠期肝内胆汁淤积症（重度）；3. 妊娠期糖尿病；4. 35+5 周 G2P0 宫内孕 LO 单活胎待产；5. 肥胖症。
辅助检查：患者入院后尿常规示尿蛋白：+，补充诊断：子痫前期
诊疗经过：10 月 21 日 3：30 患者出现规律宫缩，阴道少许流液，清亮，查体：宫缩间隔 3～4 分钟，持续约 40 秒，5:10 专科检查示宫口开 3 cm。综合评估患者病情并告知患者相关风险后，患者考虑阴道试产风险较大，要求行剖宫产术。故于 5:31～6:00 行剖宫产术，手术顺利，腹部脂肪厚，5:37 剖出壹活男婴，重 3010 g，Apgar 评分 1 分钟、5 分钟、10 分钟依次为 9分（肤色-1）、10分、10分。患者术前血压最高 162 mmHg，术中血压最高大于 160 mmHg，出手术室血压：123/74 mmHg，考虑子痫前期（重度），术后予降压，接痉等对症支持治疗。
剖宫产术后第三天患者自觉腹部疼痛不适，查体：伤口有压痛，后出现发热，体温升高，最高为 37.9 ℃。患者伤口疼痛加重，下腹部皮肤青紫，皮下可见片状淤斑，触诊质硬，压痛明显，完善超声提示子宫前壁外侧偏右见 11.7 × 4.6 × 11.0 cm 不均质弱回声。血常规提示血红蛋白：77 g/L，考虑腹壁血肿，现保守治疗效果差，与患者及家属沟通后，与10月27日行腹壁血肿清除术。
图 1 术前超声
术中所见如下：
图 2 术中拆除原剖宫产切口逐层进腹，有暗红色血液流出，腹直肌与腹直肌前鞘见大量暗红色血凝块。
图 3 取血凝块 2 次送培养，清除血凝块，创面未见活动性出血，腹直肌下及腹膜下未扪及明显异常，血凝块共计 600 ml，反复生理盐水，淡碘伏水冲洗创面。
图 4 烟卷引流条 3 根置于腹直肌上，逐层缝合腹部切口，术后头孢哌酮+奥硝唑联合抗感染治疗，监测患者血压情况。
腹壁血肿清除术后，每日换药，逐日拔除烟卷引流条。术后第四天，腹壁辅料渗液浸透腹部辅料，挤压伤口见淡黄色液体流出，考虑脂肪液化，予拆除腹壁伤口缝线，伤口处换药，保持伤口开放，局部理疗，术后 12 天，伤口分泌物较前明显减少，血压控制可，予出院。
图 5 定期来院换药后伤口逐渐愈合
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剖宫产后腹壁血肿指患者的腹膜后器官及血管损伤出现的出血，血液在腹膜后间隙扩散形成，发生率约为 1.2%-2.5%[1]。目前腹壁血肿可分为浅部位出血（即腹壁下动脉出血或皮下血肿）和腹壁深部血肿（在腹直肌下或筋膜下），前者临床变现为皮下瘀斑或者伤口渗血等，后者发现时间较晚，尤其是腹膜外血肿，由于组织疏松而使得血肿更容易扩大，进而形成大型血肿。
病因：临床上出现腹膜血肿一方面是由于患者自身患有的合并症如血小板减少，妊娠期高血压，妊娠期肝内胆汁淤积症等高危因素，正如本病例患者具有多项高危因素：BMI 指数大，且合并高血压及妊娠期肝内胆汁淤积症。另一方面可能是手术操作的不精细[2, 3]。
剖宫产术后 24 小时内出现血肿有以下几种原因：
术后 24 小时后出现出血的原因：
治疗：若患者血肿面积直径小于 5 cm 且无活动性出血，可采取保守方法，压迫止血，预防感染，理疗及联合中医治疗促进血肿吸收 [5]；若患者存在活动性出血，血肿较大，因血肿出现感染则需要尽快清除血肿，之后彻底止血并缝合腹壁伤口，加压包扎。
若条件允许，也可考虑清创术后联合 VSD（Vacuum Sealing Drainage）负压封闭引流术缩短治疗时间 [6]，患者存在感染或者凝血功能障碍等风险时安置引流管 [3]。
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本病例患者 BMI 指数高，合并高血压相关疾病、糖尿病，存在发生血肿高风险。
为避免出现腹壁血肿，术前，术中，术后可根据实际情况采取有效的预防措施：
1. 若患者存在凝血功能异常，必要时术前纠正凝血功能；
2. 术中分离腹直肌时采取垂直分离方式，尽量不要将手指深入腹直肌后方，也可以分离部分腹直肌，待切开腹膜后与腹直肌一起分离，可有效避免损伤腹直肌血管；
3. 术中避免损伤肌肉血管，若损伤需进行彻底止血；
4. 关腹前仔细检查各层手术创面是否止血彻底，准确找到出血点进行彻底止血；
5. 若患者存在凝血功能异常而使止血不彻底，可放置引流管来观察出血情况；
6. 术后伤口采用腹带加压或者放置沙袋加压包扎，可减少切口渗血渗液；
7. 术后避免呕吐，咳嗽，按时观察伤口恢复情况。
写在最后：
腹壁血肿严重影响孕妇产后恢复。在临床工作中，产科医生需重视患者主诉，对有高危因素人群加强护理和指导，术后注意观察患者伤口恢复情况，血压，心率，体温等情况，并定期复查血常规，及时警惕腹壁血肿的发生并及时处理，有效预防腹壁血肿及其带来的严重并发症 [5, 7-9]。
作者及文图：夏艳梅 主任医师
作者单位：成都市妇女儿童中心医院
策划：sober
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：zhangshengmei@dxy.cn
