作者：谭超文/洪桂珍 妇科
单位：中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院
子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EC）是全球女性生殖系统中常见的癌症，主要发生于绝经期，其中 3%～5% 的患者在 40 岁之前发病［1］，并且大多数还未完成生育。腹腔镜下全子宫切除 ± 淋巴结清扫是 EC 的首选治疗策略，患者将因此永久失去生育能力。因此，对于早期子宫内膜癌的年轻患者，经过严格的筛选，可以选择合适的保留生育功能治疗，促进生育［2］。由于女性生育年龄的推迟和 EC 的良好预后，因此保留生育功能治疗备受关注。
此次，笔者将分享一例年轻女性从发现子宫内膜癌到保留生育功能、顺利分娩后行手术切除的典型病例，与大家共同学习探讨妇瘤患者保留生育功能治疗的考量点和难点。
患者，女 ，30 岁，孕 1 产 1。
● 主诉：经期延长 5 月。
● 病史：平素月经规则，末次月经：2021-08-21，近 5 月出现经期延长至 10 余天，月经周期无改变，经量正常，无其他不适。2021-08-26 我院妇科彩超提示子宫内膜厚约 7.9 mm，2021-09-05 我院门诊行宫腔镜检查提示子宫内膜息肉、切口憩室。门诊以「子宫内膜息肉？」收住院。
● 孕产史：2016 年因「产程异常」剖宫产 1 女孩。
● 个人史、家族史等均无特殊。
● 查体：身高：163 cm，体重：63 kg，体重指数：23.71 kg/m2，余无阳性体征。
● 妇科检查：双合诊及三合诊评估外阴、阴道、子宫、附件、宫旁及盆腔均无异常。
● 辅助检查：2021-08-26 妇科 B 超检查提示：子宫前位，宫体大小 57 mm x 49 mm x 59 mm 子宫内膜厚约 7.9 mm。右侧件区于卵巢外可探及一暗区，大小 10 mm x 6 mm 边界清，形态规则，内透声可。诊断意见：右附件暗区（系膜囊肿？)。2021-09-05 门诊宫腔镜检查提示：多发性子宫内膜息肉？子宫切口憩室。
● 初步诊断：1. 异常子宫出血：子宫内膜息肉？粘膜下子宫肌瘤？2. 附件包块性质待查：卵巢囊肿？输卵管积水？3. 子宫切口憩室
● 治疗：完善相关检查，肝功：ALT 87 U/L，余未见明显异常。排除手术禁忌证，于 2021-09-06 住院行宫腔镜下子宫内膜病损切除 + 诊刮术。
● 术中所见：宫腔内见多个息肉样赘生物，最大一个大小约 1 cm × 0.8 cm × 0.8 cm，有蒂，蒂部位于宫腔中上段后壁，子宫内膜不平整，见异型血管，双侧宫角及输卵管开口可见。
● 病理诊断：（宫内物）局灶子宫内膜复杂性增生伴非典型增生伴小区癌变（子宫内膜样腺癌，G1)；免疫组化:ER（强阳，80%），PR（强阳，95%），P53（散在+），PTEN（+），Ki-67（+，30%）（如图 1）。
图 1
● 最后诊断：子宫内膜癌
充分告知患者病情，建议行子宫内膜癌全面分期手术，但患者虽已生育，二胎愿望强烈，坚决要求保留生育功能，行保守治疗。
● 保守治疗前评估：
1、查肿瘤标志物未见异常；磁共振提示：盆腔 MRI 平扫加增强扫描未见明确异常。
2、生育功能评估：AMH 2.73 ng/mL，FSH 5.8 IU/L，AFC 15 枚，提示卵巢储备功能良好。男方精液检查正常。
3、与病理科沟通，复核病理同前，且诉小灶癌位于息肉样组织上。
4、2021-09-26 再次行宫腔镜检查 + 诊刮术，病理回报：内膜呈增生性改变。
再次充分告知患者病情及保守治疗的风险，患者强烈要求保守治疗，签署知情同意书。
● 科室内讨论
患者有生育需求，当前病理科评估小灶癌变位于息肉样组织上，我科宫腔镜检查及再次诊刮无病变，考虑病灶已取出，可暂行保守治疗，因肝功异常，我们未选择口服药物治疗，而是采用宫腔放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（Levonorgestrel-releasing Intrauterine System，LNG-IUS）（2021.9.28 放置）。
于 2022-01-05 行宫腔镜检查 + 分段诊刮 + 取环 + 放环术（LNG-IUS），术后病理：（宫腔内容物）内膜腺体呈抑制性改变；（宫颈管组织）宫颈管腺体伴鳞化。镜下所见如图 2。
图 2
2022-04-11 行宫腔镜检查 + 分段诊刮 + 取环 + 输卵管通液术，术中通液无阻力，术后病理：（宫内物）分泌抑制子宫内膜；（宫颈管组织）炎性息肉。镜下所见如图 3。
图 3
2022 年 5 月起 B 超监测排卵 + 试孕 3 个月，未孕。
2022 年 8 月我院生殖中心行 IVF 助孕，10 月行解冻胚胎移植术，成功受孕。2023-06-18 孕 38+4 周因「瘢痕子宫」在外院剖宫产娩出一活男婴，术程顺利，胎盘送病检无异常。
2023-12-25 行宫腔镜检查 + 分段诊刮术，术后病理：子宫内膜呈分泌性改变。
与患者及家属充分沟通病情后，患者无再生育要求，2024-04-10 在我院行腹腔镜下筋膜外全子宫切除术 + 双侧输卵管切除术 + 腹膜后淋巴结活检术 + 盆腔粘连松解术。
术后病理：子宫内膜呈孕激素治疗后的分泌性改变，（双侧）慢性输卵管炎。（腹膜后）淋巴结淋巴组织反应性增生，未见肿瘤性病变。免疫组化：CK（+）示上皮，CD68、CD163（+）示巨噬细胞。镜下所见如图 4。
图 4
最后诊断：子宫内膜癌 IA 期（T1N0M0）
术后恢复情况：术后第五天患者恢复良好，予出院。
随访：出院后定期复查随访至今，2024 年 10 月复查行盆腔 CT 及肿瘤标志物检查均提示未见异常。
延展学习
01
子宫内膜癌有什么特点？
子宫内膜癌，作为妇科肿瘤中较为常见的恶性肿瘤之一，其病理类型多样，特点各异，对保留生育功能的治疗策略提出了挑战。1983 年，Bokhman［3］根据 EC 的临床病理特征将其分为分为 I 型（雌激素依赖型）和 II 型（非雌激素依赖型）。I 型子宫内膜癌通常与雌激素过度刺激有关，表现为子宫内膜样腺癌，占所有子宫内膜癌的 80% 以上，分化良好［1］，年轻患者尤其关注保留生育功能的可能性。II 型则包括浆液性癌、透明细胞癌等，这类肿瘤更具侵袭性，与 I 型相比，保留生育功能的治疗选择更为有限。
对于早期 I 型子宫内膜癌患者，通过激素治疗或保守手术，部分患者成功保留了生育功能，同时保持了较低的复发率。然而，对于 II 型患者，治疗策略更倾向于根治性手术，以确保肿瘤的彻底清除。
因此，准确识别病理类型对于制定个体化的治疗方案至关重要，这不仅关系到患者的生存率，也影响到她们的生育愿望和生活质量。
02
临床表现、诊断与鉴别？
子宫内膜癌的临床表现多样，早期可能无明显症状，或仅表现为不规则阴道出血、异常排液等轻微症状，这使得早期诊断具挑战。随着病情进展，可能出现持续性或间歇性出血、排液增多、下腹痛等症状。约有 20% 的子宫内膜癌患者在诊断时已处于晚期，这强调了早期诊断的重要性。
诊断内镜检查技术，如宫腔镜检查，提供了直观的诊断手段，能够直接观察子宫内膜并取活检。综合这些检查结果，结合临床表现，医生能够制定出个性化的治疗方案，对于希望保留生育功能的年轻患者来说，尤为重要。本病应与子宫内膜不典型增生、子宫内膜单纯增生等进行鉴别。
03
如何安全有效的保留生育功能？
2024 年我国《子宫内膜癌手术治疗质量控制与评价标准中国专家共识（2024 年版）》指出，早期 EC 保留生育功能需要同时满足以下条件［4］：
① 年龄小于 45 岁，有强烈保留生育功能愿望；
② 子宫内膜活检病理诊断为分化良好的子宫内膜样腺癌（G1) ER 表达阳性，并经病理专家会诊证实；
③ MRI（首选）或超声检查显示肿瘤局限于子宫内膜层，无肌层浸润、附件累及或远处证据；MRI 或 CT 未见子宫外转移证据；
④ 无保留生育功能治疗使用药物的禁忌证或妊娠禁忌证；
⑤ 不合并其他生殖系统恶性肿瘤；
⑥ 签署知情同意书，有良好依从性，并有较好的随访条件。
04
子宫内膜癌保留生育功能如何治疗？
药物治疗：首选孕激素
目前最常用的孕激素是高效孕激素。推荐的药物有醋酸甲地孕酮和醋酸甲羟孕酮是最常用的高效孕激素［5］。近年来也有指南推荐 LNG-IUS 局部用药，并建议全身用药使用［6］。
手术治疗：宫腔镜下切除病灶组织，可与
药物治疗联合使用。
全面评估子宫内膜情况后，应去除可疑病灶，同时尽量保护正常子宫内膜。其目的在于减小肿瘤负荷，提升药物保守治疗效果，缩短达到完全缓解所需时间。同时在操作过程中，需注意避免子宫内膜过度损伤、瘢痕化或宫腔粘连，提升后续妊娠成功率。
05
如何评估宫内膜癌保留生育功能治疗期间疗效？
治疗期间，每 3 个月为 1 个疗程。每疗程结束时评估 1 次。主要包括疗效评估和不良反应评估，并给予相应处理。
推荐宫腔镜下采宫内膜组织，进行病理学检查，由病理评估治疗顺序前后对比，动态观察内膜病变改变。连续两次内膜病理学达到完全缓解时，按照患者生育意愿情况决定后续治疗策略：希望尽快生育者可开始准备妊娠，推荐辅助生殖技术助孕；暂不生育者，推荐维持治疗 [7]。
一般达到完全缓解的中位治疗时间为 6～7 个月。如治疗 12～15 个月规范治疗仍未达到完全缓解和（或）治疗期间有证据显示疾病进展，应考虑治疗失败，建议手术切除子宫；如仍强烈要求保留生育功能，应经 MDT 讨论制定诊疗方案［4］。
回到本例
年轻早期子宫内膜癌患者，可以保留生育功能治疗，但需要全面仔细的综合评估，严格把握适应症，同时也需要慎重选择合适的治疗方案，密切的评估随访，及时调整策略。
本案例患者虽已生育一孩，但二胎生育要求强烈，坚决要求保留生育功能，要求保守治疗，需充分告知患者病情及风险，并在保守治疗前进行全面评估。与病理科沟通后诉小灶癌变位于息肉样组织上，再次诊刮无病变，考虑病灶已取出，可行保守治疗。因肝功异常，我们未选择口服药物治疗，而是采用宫腔放置 LNG-IUS 治疗早期子宫内膜癌，6 个月后内膜转归后积极备孕，试孕 3 月未孕后果断采取 IVF 助孕，成功受孕并活产，获得良好结局，分娩后切除子宫，是早期 EC 保守治疗的成功案例。
结语
① 子宫切除是 EC 的标准治疗，保留生育功能者需多学科全面评估，严格把握适应证，充分告知风险并签署知情同意书；
② 治疗期间需严密随访，每 3 个月行宫腔镜检查 + 子宫内膜活检；
③ 子宫内膜转归后积极备孕，推荐辅助生殖助孕；
④ 做好整个孕期及分娩期的管理；
⑤ 子宫内膜癌完成生育仍存在复发进展风险，如再无生育要求，建议手术治疗，术后终身随访。
作者及文图：谭超文
策划：sober
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：zhangshengmei@dxy.cn
