中文版指南全文来了！刘巍教授团队匠心全译《2024非心脏手术围术期心血管管理指南》（一）

学术 2024-10-10 18:53 湖北

2024年，由美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）等机构联合发布的《非心脏手术围术期心血管管理指南》为全球临床医生提供了非心脏手术（NCS）患者心血管管理的最新临床指导。新版指南包含基于 2014 年围手术期指南的最新循证建议，内容更加全面和详尽，针对非心脏手术围术期心血管管理中的关键问题，提供了更为细致的决策指导。

为了使中国的心血管医生能够更便捷地接触和理解国际前沿的医疗标准，北京积水潭医院刘巍教授团队投入巨大精力，对这份重要指南进行了全文翻译，并展开了深入解读。这项工作的意义重大，现计划通过连续的系列发布，使得国际先进的心血管管理理念和实践经验更好在中国落地生根，为我国心血管疾病患者的健康保驾护航。

摘要

目标：本指南旨在为接受非心脏手术的成年患者的围术期心血管评估和管理提供指导。

方法：通过系统文献检索（2022年8月至2023年3月），从MEDLINE（主要使用PubMed）、EMBASE、Cochrane图书馆、卫生研究与质量局数据库及其他经过验证的数据库中，选取符合条件的文献。

结构：本指南基于2014年ACC/AHA指南修订而成，对以往的建议进行了更新和合并。新指南提出了经循证医学验证的管理策略，包括药物治疗、围术期监测以及设备管理方案，以便临床医生为接受非心脏手术的患者提供更有效的围术期心血管管理。

摘要

主要信息

序言

1. 简介

1.1 方法学与证据回顾

1.2 撰写委员会的组织

1.3 指南审查与批准

1.4 指南的范围

1.5 手术时间和风险的定义

1.6 推荐等级和证据水平的定义

1.7 缩略语

2. 接受非心脏手术患者的心血管疾病和并发症的流行病学

2.1 团队合作护理模式

2.2 生活质量

3. 风险评估工具

3.1 心血管风险指数

3.2 运动耐量评估

3.3 衰弱综合征

3.4 术前风险分层的生物标志物

4. 术前心血管诊断测试

4.1 12导联心电图

4.2 心室功能评估

4.2.1 左心室功能评估

4.2.2 右心室功能评估

4.3 负荷试验

4.3.1. 负荷试验方式的选择

4.4 心肺运动试验（CPET）

4.5 冠状动脉CT血管造影（CCTA）

4.6 侵入性冠状动脉造影（ICA）

5. 围手术期心脏评估的分布方法

6. 心血管合并症及围手术期管理

6.1 冠状动脉疾病（CAD）

6.1.1 冠状动脉血运重建

6.2 高血压与围手术期血压管理

6.3 心力衰竭

6.3.1 肥厚型心肌病

6.3.2 肺动脉高压

6.3.3 成人先天性心脏病（ACHD）

6.3.4 左心室辅助装置（LVAD）

6.3.5 心脏移植受者

6.4 瓣膜性心脏病

6.4.1 主动脉瓣疾病（Aortic Stenosis, AS）

6.4.2 二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis, MS）

6.4.3 慢性主动脉与二尖瓣反流

6.4.4 既往经导管主动脉瓣植入术（TAVI）或经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）

6.5 心房颤动（AF）

6.6 心血管植入式电子设备（CIED）

6.7 既往中风或短暂性脑缺血发作（TIA）

6.8 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

7. 围手术期药物治疗

7.1 他汀类药物

7.2 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）

7.3 钙通道阻滞剂

7.4 α₂受体激动剂

7.5 冠心病患者非心脏手术的抗血小板治疗与时间安排

7.6 口服抗凝药

7.7 围术期β受体阻滞剂

7.8 围术期血糖管理

8. 麻醉注意事项与术中管理

8.1 麻醉方式与药物的选择

8.2 围术期疼痛管理

8.3 术中监测技术

8.3.1 超声心动图

8.3.2 体温

8.3.3 临时机械循环支持

8.3.4 肺动脉导管

9. 围术期心肌损伤与梗死的监测与管理

9.1 非心脏手术后心肌损伤的监测与管理

9.2 心肌梗死的术后管理

10. 特殊人群

10.1 肝肾移植前的术前评估

10.2 肥胖与减肥手术

11. 成本效益考虑

11.1 生物标志物的成本效益考虑

11.2 12导联心电图的成本效益考虑

11.3 冠状动脉CT血管造影的成本效益考虑

11.4 负荷试验的成本效益考虑

12. 证据空白与未来研究方向

参考文献

附录1

附录2

重要信息

1.分步的围手术期心脏评估方法可帮助临床医生确定何时可以进行手术以及何时应暂停以进行进一步评估。

2.对于接受非心脏手术的患者的心血管筛查和治疗，应遵循与非手术患者相同的适应症要求，并应谨慎安排筛查时间以避免手术延迟，并避免过度筛查和过度治疗。

3.在接受非心脏手术的患者中，尤其是那些风险较低的患者，应谨慎地进行负荷试验，并且仅适用于那些试验与手术计划无关的患者。

4.对于具有复杂解剖结构或心血管疾病不稳定的患者，应强调基于团队的综合管理。

5.治疗糖尿病、心力衰竭和肥胖症的新型疗法对围手术期有重大影响。钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂应在手术前 3 - 4 天停用，以最大限度地降低因使用该药物导致围手术期酮症酸中毒的风险。

6.非心脏手术后的心肌损伤是一种新近识别的疾病过程，不应忽视其存在，因为它对受影响患者的预后具有真实而显著的影响。

7.在非心脏手术期间或术后新诊断的房颤患者具有更高的卒中风险。这些患者在术后应密切随访，以治疗房颤的可逆病因，并评估是否需要进行节律控制和长期抗凝治疗。

8.口服抗凝药物的患者，只有血栓并发症风险极高才应选择性地在围术期使用桥接治疗，并且在大多数情况下不推荐进行桥接治疗。

9.对于原因不明的血流动力学不稳定患者，在有相关临床专业知识的情况下，可以使用急诊超声心动图（FOCUS）进行围手术期评估；但应注意，急诊超声心动图不能替代全面的经胸心脏超声检查（TTE）。

前言

自1980年以来，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）一直致力于将科学证据转化为临床实践指南，通过提供建议来改善心血管健康。这些指南基于系统化的方法来评估和分类证据，为提供高质量的心血管护理奠定了基础。ACC 和 AHA 独立赞助临床实践指南的制定和发布，不接受商业资助，且成员自愿参与撰写和审核工作。指南代表了 ACC 和 AHA 的官方政策。在某些指南的制定中，ACC 和 AHA 也会与其他相关组织进行合作【1】。

预期用途

临床实践指南提供了适用于患有或有心血管疾病（CVD）风险的患者的管理建议。尽管指南主要针对美国的医疗实践，但这些建议同样对全球患者具有参考意义。虽然指南可能被用于指导监管机构或付款方的决策，但其主要目的是提高医疗质量，并且符合患者的利益。指南旨在定义能够满足大多数（但非所有）患者需求的最佳实践行为，不应取代临床判断【2】。

临床实施

遵循指南建议的管理措施只有在医务人员和患者都积极配合的情况下才能取得最佳效果。通过医患之间的共同决策，可以提高对指南建议的依从性，促使患者在个人价值观、偏好及相关病情和合并症的基础上选择最合适的干预措施【3】。

方法学与现代化

AHA/ACC 临床实践指南联合委员会（Joint Committee）根据美国国家医学科学院（前身为医学研究所）等组织发布的标准【4, 5】以及内部的重新评估结果，不断审查、更新和改进指南的方法学。同样，为了最大程度地提升指南在临床实践中的应用，指南的呈现方式也会根据技术发展和其他因素进行调整【6, 7】。

为了使指南更简明易用，已进行了多项修改。指南现在采用模块化格式撰写和呈现，每个模块包括建议表、简要概述、与建议相关的支持性文本，并在适当情况下附有流程图或补充表格。每个模块化内容单元均提供超链接参考文献，以便快速查阅和复核【8】。

考虑到成本效益分析的重要性，在适当且可行的情况下，某些指南会根据 ACC/AHA 的方法学对药物、设备或干预措施进行价值评估【9】。

为确保指南建议的时效性，撰写委员会和工作人员将持续审查新数据。在有相关新证据时，指南会进行更新，或根据已公布的循证数据制定新的建议。今后，特定章节和内容单元将在发布后进行动态修订，并根据同行评审的意见及时更新，以确保指南始终反映最新的科学进展。此前的“全面修订”和“重点更新”的模式将逐步取消【10】。

如需了解有关指南制定的其他信息和政策，请参考 ACC/AHA 的指南方法学手册【11】及其他相关文献【12, 13, 14】。

撰写委员会成员的选择

联合委员会致力于确保指南撰写委员会涵盖必要的专业知识，并且代表更广泛的心血管医学社区。成员的选择基于其专业背景，同时确保覆盖不同的地理区域、性别、种族、民族、思想观点/偏见及临床实践环境。具有相关兴趣和专业知识的组织和专业协会通常会被邀请作为协作者参与【15】。

与行业及其他实体的关系

ACC 和 AHA 采用严格的政策和方法，以确保指南文件的制定不受偏见或不当影响。完整的关于与行业和其他实体关系（RWIs）的政策可在线查阅。本指南的附录1列出了撰写委员会成员的全面和相关 RWIs【16】。

证据评审与证据评审委员会

在制定指南建议时，撰写委员会使用了基于所有可用数据的循证方法【17, 18】。文献检索主要集中在随机对照试验（RCT），但也包括登记研究、非随机对照和描述性研究、病例研究、队列研究、系统综述以及专家意见。仅引用关键参考文献【19】。

当某个或多个问题被认为具有重大临床意义，并且需要通过系统评审来确定哪些患者最有可能从某种药物、设备或治疗策略中获益以及获益的程度时，将会成立一个独立的证据评审委员会。成立证据评审委员会的标准包括：当前无权威的系统评审、能够在指南制定时间范围内定义疗效和风险的可行性、与大量患者相关的临床问题的相关性，以及研究结果可转化为实际可行建议的可能性。证据评审委员会的成员可能包括方法学家、流行病学家、临床医生和生物统计学家。基于系统评审得出的指南建议将被标注为“SR”（系统评审）【20, 21】。

指南指导的管理与治疗

指南指导的管理与治疗（Guideline-Directed Management and Therapy, GDMT）一词涵盖了临床评估、诊断测试以及药物和手术等治疗手段。对于这些治疗及所有推荐的药物治疗方案，读者应当根据药品说明书来确认剂量，并评估可能的禁忌症和药物相互作用。指南中的建议仅限于在美国获得临床使用批准的药物、设备及治疗方法。

—— Joshua A. Beckman，医学博士，理学硕士，FACC，FAHA

AHA/ACC临床实践指南联合委员会主席

1.引言

1.1 方法学与证据审查

本指南中列出的建议尽可能以证据为基础。最初的广泛证据审查涵盖了从2022年8月到2023年3月之间发布的相关文献。这些文献来自以人为研究对象的研究，采用英文发表，并在MEDLINE（通过PubMed）、EMBASE、Cochrane Library、美国医疗研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality）及其他与本指南相关的数据库中进行索引。主要检索关键词包括但不限于以下内容：ACC/AHA临床实践指南；麻醉学，普通麻醉；麻醉药物；吸入麻醉药物；静脉麻醉药物；减肥手术；心脏评估；心脏评价；术前心脏评估；心脏保护；心血管风险预测；心血管风险评分；死亡；心脏猝死；择期外科手术；评估；心功能测试；院内死亡率；术中期；术中并发症；生活方式；主要不良心血管事件；心肌损伤时间因素；心肌保护；非心脏手术；健康护理的结果评估；患者护理团队；围术期；围术期心血管风险；手术相关；围术期评估；围术期管理；围术期医学；围术期护理；围术期阶段；术后并发症；检测的预测价值；术前护理；术前负荷试验；生活质量；风险评估；心脏风险；风险因素；外科手术操作；治疗结果。

在指南撰写过程中，撰写委员会还考虑了截至2023年11月发布的相关研究，并在适当情况下将其添加到证据表中。最终的证据表已包含在在线数据补充中，并总结了撰写委员会用于制定推荐意见的证据。本文档中引用的文献是具有代表性的，但并非详尽无遗。

1.2 编写委员会的组成

撰写委员会包括麻醉学家、普通心脏病学家、介入心脏病学家、电生理学家、心力衰竭专家、心脏影像专家、重症监护医师、内科医师、内科住院医师、普通外科医生、家庭医生、高级执业护士、临床药剂师、健康经济学家和患者代表。委员会成员代表了多个专业机构，包括美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国外科医师学会（American College of Surgeons）、美国核心脏病学会（American Society of Nuclear Cardiology）、心律学会（Heart Rhythm Society）、心血管麻醉学会（Society of Cardiovascular Anesthesiologists）、心血管计算机断层成像学会（Society of Cardiovascular Computed Tomography）、心血管磁共振成像学会（Society for Cardiovascular Magnetic Resonance）以及血管医学学会（Society for Vascular Medicine）。附录1列出了本文件中撰写委员会成员的完整和相关利益冲突信息（RWI）。

1.3 指南的审查与批准

联合委员会任命了一个同行评审委员会来审查该文件。该评审委员会由ACC、AHA及合作组织提名的人员组成。评审者的RWI信息已分发给撰写委员会，并在本文档中发布（附录2）。本文件已获得ACC和AHA管理机构的批准，并得到了美国外科医师学会、美国核心脏病学会、心律学会、心血管麻醉学会、心血管计算机断层成像学会、心血管磁共振成像学会以及血管医学学会的认可。

1.4 指南范围

本临床实践指南的重点是考虑进行非心脏手术（NCS）的成年患者（年龄≥18岁）的围术期心血管评估与管理。该指南涵盖从术前评估到术后护理的时间段，着重于风险评估、功能状态的评价、心血管检查和筛查的适当使用以及心血管状况和风险的管理。本指南还涉及基于证据的管理策略，包括药物治疗、围术期监测以及用于心血管疾病（CVD）及相关医学状况的设备。

本指南旨在为所有考虑进行NCS的患者的临床医生提供参考。术前评估包括对围术期风险的评估，以及通过运动、影像或生物标志物评估确定是否需要进一步的心血管检查。尽管评估的主要目标是评估并降低患者的直接手术风险，但如果发现了可改变的心血管风险，还需要在整个手术期间及之后进行随访。术前心血管评估首先要进行有针对性的病史和体格检查，并仔细回顾患者的病史。这一评估为围术期护理提供了指导，并可用于实施管理和治疗的变更。通过以患者为中心的团队合作管理方式，可以在药物治疗、生活方式改变、介入治疗及围术期监测方面进行管理变更。此外，还可采取改变手术技术或操作方式、选择合适的手术地点（门诊手术中心、门诊手术或住院手术）以及优化手术后患者的处置和监测等策略。有时，基于团队合作和患者为中心的决策，最佳选择可能是采用非侵入性或姑息性治疗策略。

本指南旨在帮助临床医生应用基于证据、专家指导的策略来管理计划接受NCS的患者的围术期心血管健康。最佳的实施方式是在所有相关方（外科医生、麻醉医师、重症监护医师、初级医师和顾问）及患者之间保持良好的沟通。围术期评估和管理的总体目标是通过清晰易懂的风险沟通以及降低和管理风险的建议，促进患者参与并推动共同决策。本指南主要关注的是转诊为高风险NCS患者的围术期管理。针对计划接受低风险手术的患者，几乎没有证据支持广泛的术前检查，而进一步的心血管检查也很少能改善护理效果。特别是对于风险极低的手术，如白内障和其他眼科手术、牙科手术、内镜手术及皮肤活检手术。鉴于麻醉对血液动力学的影响，低风险但需要全身麻醉的外科手术可能需要额外的术前考虑。

在制定本指南时，撰写委员会回顾了先前发布的指南及相关科学声明。表1列出了被认为与本指南撰写工作密切相关的出版物，可作为资源使用，从而避免重复已有的指南建议，其中一些建议是从以前出版的指南中延续下来的。如果这些建议未做改动，则仍然有效。任何对这些建议格式或内容的更改均定义为：

格式变更（Modified）：格式变更（例如，使用PICO[TS] [患者人群、干预措施、对照组、结果、时间、设定]结构进行的小幅修改）。
内容改编（Adapted）：实质性变更（例如，修改了推荐等级、证据等级、药物或器械分类）。

这些变更在建议表的脚注中进行了标注。需要注意的是，本指南取代了先前发布的“2014 ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南”[21]。

1.5 手术时间与风险的定义

在本指南中描述手术时效性时，我们通过撰写委员会共识制定了表2中的定义。升高的风险包括中等或高手术风险，通常被定义为主要不良心血管事件（MACE）风险≥1%；然而，由于涉及不同的人群、风险标准和终点，因此在现有风险预测工具中，预测心血管并发症风险的报告存在显著差异（见3.1节“心血管风险指标”）【1,2】。虽然有许多风险评分存在，但缺乏支持使用某一个风险评分优于其他评分的数据。

非心脏手术（NCS）可根据与每种手术相关的主要不良心脏和脑事件（MACCE）风险进行分类。风险计算公式（见3.1节“心血管风险指标”）通常包括手术类型和位置。髂上血管手术、胸外科手术、移植手术和神经外科手术与最高的MACCE风险相关。普通外科、耳鼻喉科、泌尿科及骨科手术被认为具有中等风险，而内分泌科、乳腺科、妇科及产科手术被认为具有最低的MACCE风险。该列表未涵盖所有的手术种类，也未考虑手术方法的变更，因此应仅作为指南使用【3】。

此外，患者的合并症（共病）也可能影响MACCE的风险，而在仅考虑手术类型时，可能无法完全捕捉到伴有合并症患者的麻醉相关风险。某些手术方法的变更可以降低某些手术的MACE风险。例如，腹主动脉瘤修复术采用血管内修复技术时，MACE风险较开放手术时更低【4】。手术时机也会影响风险，紧急手术通常比择期手术具有更高的MACCE风险。

参考文献

1.Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130(24):2215-2245.

2. Wijeysundera DN, Pearse RM, Shulman MA, et al. Assessment of functional capacity before major non-cardiac surgery: an international, prospective cohort study. Lancet. 2018;391(10140):2631-2640.

3. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100(10):1043-1049.

4.Gupta PK, Ramanan B, Lynch TG, et al. Evaluation of American College of Surgeons NSQIP surgical risk calculator for assessment of risk of postoperative complications after vascular surgery. J Vasc Surg. 2017;66(1):118-127.

表2：手术时机和手术风险的定义

表3：将美国心脏病学会/美国心脏协会的推荐等级和证据水平应用于患者护理中的临床策略、干预措施、治疗或诊断检测（2019 年 5 月更新）

1.6 缩略词

2. 接受非心脏手术患者的心血管疾病和并发症的流行病学

在美国，每年大约进行1440万例住院手术和1920万例门诊手术，而全球每年估计有3.13亿例手术【1-3】。在接受非心脏手术（NCS）的成人患者中，心血管疾病及相关风险因素非常常见，且围术期的心血管并发症是导致患者病死率增加的重要因素之一。数据显示，45岁及以上的住院手术患者中，多种心血管风险因素的存在比例为45%，并且这一比例呈逐年上升的趋势【4】。其中，约25%的住院手术患者被诊断为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）【4】。2008年至2013年间，心血管风险较高（修订心脏风险指数[RCRI]评分≥3）的外科住院患者比例从6.6%增加至7.7%【4】。

在一项针对45岁及以上住院手术患者的大规模回顾性研究中，手术入院患者围术期死亡、心肌梗死（MI）或缺血性卒中发生率为3.03%，每年在美国约有超过15万例围术期不良心血管事件发生【5】。尽管骨科（40.0%）、普通外科（21.4%）和血管外科（10.7%）手术是最常进行的手术类型，但接受血管外科、胸外科和器官移植手术的患者具有更高的心血管事件发生率【5】。无论手术种类如何，围术期的心血管并发症都与住院时间延长、医疗费用显著增加和死亡风险增加密切相关【6-9】。

2.1 团队合作护理模式

概述

多学科团队的合作模式在围术期管理中应用越来越广泛，尤其是在处理复杂病情和制定个性化护理路径时。团队合作护理模式涵盖了从术前、术中到术后的整个阶段，是围术期医疗体系中重要的组成部分。它能够提高护理效率，改善整体临床结局，同时符合以患者为中心的护理目标，例如促进患者在家康复。尽管当前的研究数据还无法明确证实跨学科护理模式能够显著提高围术期心脏护理的质量或改善预后，但这类模式为实现高质量医疗服务和改善患者结局提供了重要基础。

通常，这类模式被称为“标准化路径”，用于在围术期护理中规范化心脏护理实践，并加速康复活动（如早期活动和进食、使用非阿片类药物的镇痛方案、深静脉血栓预防）的落实【1-9】。尽管缩短住院时间引发了部分担忧，但通过强化疼痛管理和早期康复活动，这些担忧已经基本得到缓解【1-9】。然而，目前的研究数据尚无法充分支持标准化路径是否能够有效降低围术期心血管并发症的风险或提高指南规定的药物治疗（GDMT）的依从性【1-10】。

近年来，术前的评估和规划往往通过电话或视频进行，这种趋势在新冠疫情期间尤为明显【10-13】。大量证据表明，远程医疗能够降低手术取消率，并提高患者满意度，尽管目前尚无数据证明其对心血管结局的影响，或其在术前协调高风险患者专科护理中的作用【2-4,6-9,14-20】。随着远程医疗和移动健康（m-health）技术的发展，这类技术在管理慢性病（如心衰）中已表现出显著效果【21】。然而，目前针对这类技术在非心脏手术患者术后管理中的应用研究仍处于初步阶段【22-30】。已有证据表明，这些模式能够降低再入院率并提高患者满意度【4,28,31-36】。

2.2 生活质量

概述

世界卫生组织（WHO）将生活质量（QOL）定义为“个人在所处文化和价值体系背景下对自己的生活地位以及目标、期望、标准和关注点的看法”【1】。对生活质量的评估能够改善患者在医疗治疗中的体验及结局。患者报告的结果测量（PROM）可以用来调查患者的健康相关生活质量（HRQOL）。相较于通用量表，特定治疗领域的量表可能更加敏感【2,3】。

虽然问卷调查是常用的评估工具，但倾听患者的主诉，了解其优先考虑的需求，对于提供个性化、符合患者期望的医疗服务至关重要。由于手术可能带来一定的并发症风险，尤其是对于已经存在心血管疾病的高危患者，在围术期评估中讨论患者对生活质量的目标和优先考量有助于更好地制定个性化的手术计划【4】。在过去的几十年中，部分研究尝试评估可能影响围术期生活质量的干预措施【5,6】。然而，当前仍缺乏确凿的证据来制定旨在改善接受 NCS 的患者生活质量的可行建议。尽管对于某些患者来说，NCS 对生活质量的长期益处可能超过短期心脏风险，但文献中这一比例并不均衡。

研究表明，围术期评估过程中若涉及到医患共享决策，则患者的满意度更高【7】。

3. 风险评估工具

3.1 心血管风险指数

概述

术前心血管风险评估有助于预测围术期不良事件的发生可能性。基于大规模观察性数据的多变量分析，目前已经开发了多种风险评估指数，并在大量数据集上进行了验证（见表4）。常用的心血管风险评估工具包括：修订版心脏风险指数（RCRI）【2】、美国外科医生学会全国手术质量改进项目（NSQIP）围术期心肌梗死和心脏骤停（MICA）风险计算器【5】以及美国外科医生学会NSQIP通用手术风险计算器【3】。这些风险评估工具可以作为手术相关（如麻醉类型、手术类型）和患者相关（如体力活动情况、体格检查）风险因素评估的补充或替代方法。综合来看，不同风险预测工具在预测心血管并发症风险时存在显著差异【1,6】。各个风险评分的评估终点并不完全一致（见表4）。尽管有很多种风险评分工具，但目前尚无足够的数据支持其中某一种风险指数优于其他工具。为进一步优化围术期风险评估，相关研究仍在进行。例如，一项新近发表的研究显示，通过将传统风险指数与过去一年内行非心电门控胸部CT影像的冠状动脉钙化负荷相结合，可以提高围术期风险分层的效果【4】。手术人群的差异也可能影响风险预测。对于接受血管外科手术的患者，风险评分的预测效果较差，可能是由于对心肌梗死（MI）风险的低估所致【7-9】。尽管这些风险评分能够合理预测围术期发生主要不良心脑血管事件（MACCE）的风险，但通过术前风险预测工具来调整围术期治疗策略的研究很少，未来需要更多的研究来为此类临床实践提供依据。

表 4：风险评分和计算器

注解：

*使用 NSQIP 数据库验证。

† 汇总验证研究评估了 RCRI 在混合非心脏手术中的表现。

‡ 使用 NCEPOD 了解风险研究得出并验证。

ASA 表示美国麻醉师协会；AUB，贝鲁特美国大学；BMI，体重指数；COPD，慢性阻塞性肺病；CPT，当前程序术语；CVRI，冠状动脉血管阻力指数；ECG，心电图；ENT，耳鼻喉；HF，心力衰竭；MI，心肌梗死；MICA，心肌梗死和心脏骤停；NCEPOD，国家对患者结果和死亡的保密调查；NSQIP，国家外科质量改进计划；PAC，过早心房收缩；PVC，室性早搏；RCRI，修订的心脏风险指数；ROC，接收者操作特性；以及VT，室性心动过速。

针对具体建议的支持性文本

1.当前有多种围术期心血管风险预测工具可供使用。美国麻醉医师协会（ASA）的身体状况评分系统是根据患者的整体健康状况将其分为不同等级【10】。修订版心脏风险指数（RCRI）是一个简单、经过验证且常用的工具，用于评估围术期发生重大心脏并发症的风险，它基于6个风险预测因素（每个条件得1分）来进行评分【3】。在一篇包含24项验证性研究的汇总分析中，RCRI在预测接受非心脏手术（NCS）患者的心脏事件风险时具有中等的风险区分能力，但在识别低风险患者（定义为估算的MACCE风险<1%）时，各种风险预测工具之间存在差异【7,11】。手术结局风险工具（SORT）是根据ASA身体状况评分、手术的紧急程度、手术特性和严重程度、是否患有癌症以及年龄≥65岁等因素来估算患者NCS术后30天死亡率的工具【12】。NSQIP通用手术风险计算器包括21个组成部分，能够提供更优的预测区分能力【13】。此外，美国贝鲁特大学（AUB）-HAS2心血管风险指数通过6个数据指标来评估患者在NCS术后30天内发生事件的风险，并将患者分为低（0-1分）、中（2-3分）和高风险（>3分）【14】。一种简化的评估方法采用3个传统风险因素（高血压、糖尿病和当前吸烟状态）来评估患者风险，结果显示在无这些风险因素的患者中，NCS术后发生心肌梗死的概率很低（仅为0.10%）【15】。

3.2. 运动耐量评估

概述

运动耐量是预测非心脏手术（NCS）后不良心血管事件风险的重要指标【1-9】。通常以代谢当量（METs）衡量，4 METs被视为较差运动耐量的阈值。运动耐量常通过询问患者是否能够爬两层楼梯（该活动相当于>4 METs）来评估，或使用患者自述的量表工具，如“杜克活动状态指数”（DASI），这是一种基于患者完成12项日常活动能力的半定量工具（见表5）【6】。在某些特定情况下，可以使用运动负荷测试（详见第4.3节“运动负荷测试”）来进行运动耐量的客观评估。运动耐量较差的患者在手术后发生心脏事件的风险较高。运动耐量评估可用于识别可能需要额外术前心血管风险分层的患者。然而，对于大多数功能状况良好且无症状的患者，可以在不进行进一步心血管检查的情况下直接安排计划中的NCS手术。

针对具体建议的支持性文本

1.一项对600名接受NCS患者的研究发现，自述运动耐量较差（定义为无法步行4个街区或爬两层楼梯）与住院期间心血管事件风险几乎增加2倍相关（9.6% vs 5.2%，P=0.04）【1】。在BASEL-PMI研究中（围术期非心脏手术心肌损伤的发生率及结局研究，n=4560），纳入了心血管风险较高的患者（ASA评分≥3），结果显示，无法爬两层楼梯的运动耐量与30天内死亡、心肌梗死（MI）、急性心力衰竭（HF）或危及生命的心律失常发生率增加1.63倍相关【2】。此外，将运动耐量数据纳入修订版心脏风险指数（RCRI）模型中显著提高了其预测能力。在美国外科医生学会全国手术质量改进项目（NSQIP）的一项大型分析中（n=211,410），运动耐量是预测术后30天心肌梗死（MI）或心脏骤停（MICA）的多变量模型中的5个要素之一【4】。在该模型中，运动耐量被分为三类：完全独立、部分依赖、完全依赖。使用相同的分类，美国退伍军人事务部外科质量改进项目的一项回顾性观察性队列研究（n=12,324）显示，运动耐量独立与死亡率相关，并在传统的ASA评分分类基础上增加了判别力【5】。

2.METs研究对比了使用DASI评分、心肺运动测试（CPET）以及麻醉医生主观评估（将运动耐量分为良好（>10 METs）、中等（4-10 METs）和较差（<4 METs））来预测主要NCS术后30天死亡或心肌梗死（MI）的能力【7】。研究结果显示，麻醉医生的主观评估与术后结局无显著相关，而DASI评分与术后30天死亡或心肌梗死显著相关（N=1401，平均年龄65岁）【7】。DASI评分≤34分的患者术后30天死亡或心肌梗死的几率显著增加【8】。

表 5：杜克活动状态指数（DASI）

DASI评分通过将所有完成活动的权重相加计算。分数越高（范围：0-58.2），表明功能状态越好。

3.3. 衰弱综合征

概要

接受非心脏手术的老年患者往往有着更高的心脏和非心脏并发症的发生风险，包括心肌损伤和梗死、房颤（AF）、急性肾损伤以及术后谵妄。衰弱综合征是一种由多个器官系统生理功能下降引起的综合征，表现为对应激（如手术）反应脆弱性的增加。它是全年龄段患者NCS后不良结果的独立风险因素，包括心脏并发症、感染、出血、跌倒、功能减低、住院时间延长及死亡【1,3,4】。在对21项研究进行的系统评价发现，在社区居住的≥65岁患者中衰弱的加权患病率为10.7%【6】。而在≥85岁的社区人群中，这一比例超过了25%。此外，女性患者的衰弱患病率几乎高出男性2倍【6】。在患有心力衰竭（HF）的老年患者中，这一比率明显更高(>40%)【7,8】。使用有效的筛查工具（表6）明确对衰弱的诊断，可以影响围术期管理，并为与患者及其家属的利益-风险讨论提供信息【2，9】。新出现的证据表明，非心脏手术前的预康复（即，身体调理、营养支持或两者兼有）可以改善衰弱患者的结局【10，11】。

针对具体建议的支持性文本

1.衰弱是非心脏手术（NCS）后不良结局和心脏手术后获益降低的风险标志【1,3,4】。在一项对110万名老年NCS患者进行的56项研究的荟萃分析中，衰弱与30天死亡风险（相对风险3.71 [95% CI, 2.89-4.77]）和30天并发症风险（相对风险2.39 [95% CI, 2.02-2.83]）显著相关【4】。有几种有效的工具可用来评估衰弱（表6）【12】。尽管大多数比较研究都是中性的，但有一项前瞻性研究发现，临床衰弱量表（Clinical Frailty Scale）在预测老年NCS患者术后死亡、失能、住院时间延长或非家庭出院方面，其表现优于Fried表型和衰弱指数【5】。一项前瞻性研究发现，在9153名接受重大非心脏手术的患者中，将衰弱筛查作为常规术前评估的一部分可显著降低30天内的死亡率【2】。在某些情况下，衰弱晚期、功能状态差且预期寿命有限的老年患者从手术中获益有限；对于这些患者，应将治疗目标和决策交流互通纳入到术前规划中【13】。在选定的部分患者中，NCS前的“预康复”可能与改善预后相关【9-11,14】。

3.4 术前风险分层的生物标志物

概要

肌钙蛋白（cTn）和脑钠肽（BNP）是价格低廉且易于获得的生物标志物，分别用于检测和量化心肌损伤及心脏壁张力水平。多项大型前瞻性研究表明，这两种生物标志物在预测围术期心脏并发症方面具有较高的预后价值及良好的阴性预测价值。迄今为止，尚无研究表明术前生物标志物的升高可用于指导干预措施以改善围手术期心血管结局。此外，对于低风险患者，术前生物标志物测量尚未进行充分研究。生物标志物检测可能会因随后的额外检查导致不必要的风险，因此在检测时应慎重考虑其成本效益。关于成本效益的更多内容，请参阅第11.1.1节“生物标志物的成本效益考量”。

针对具体建议的支持性文本

1.多项前瞻性观察研究和荟萃分析已记录了术前BNP和NT-proBNP浓度在预测接受非心脏手术（NCS）患者术后并发症中的作用【3】。术前及术后钠尿肽水平均是30天和180天随访时死亡或非致命性心肌梗死的独立预测因素。在VISION（非心脏手术患者血管事件队列评估研究）的一个子研究中，术前NT-proBNP浓度>100 pg/mL与全因死亡率独立相关【1】。然而，尚未明确BNP或NT-proBNP预测围手术期风险的最佳阈值。近期一项针对3597名接受非心脏手术患者的队列研究显示，加入NT-proBNP后，传统风险评分的预测能力未显著提高【7】。因此，目前对于术前利钠肽水平的应用仍需进一步研究和验证。

2.术前高敏cTn浓度在无缺血症状或体征的患者中可以识别出有慢性心肌损伤的患者以及在手术过程中和手术后风险增加的患者【4,8】。尽管术前基线肌钙蛋白浓度也有助于解释术后肌钙蛋白测量，并可以帮助确认术后急性心肌损伤的诊断，然而目前没有基于这一认识的进一步实践【4】。来自不同人群的有限证据表明，术前肌钙蛋白可预测短期或长期不良结局【4】。将术前肌钙蛋白浓度纳入修订版心脏风险指数（RCRI）可提高其对围术期主要不良心脏事件（MACE）发生风险的预测能力【5】。

4. 术前心血管诊断检测

4.1. 12导联心电图概述

概要

静息12导联心电图（ECG）可以提供关于短期和长期发病率及死亡率的重要预后信息，尤其对于接受非心脏手术（NCS）的冠心病患者更有助益【1】。然而，对于大多数患者而言，心电图提供的预后信息并不会显著优于风险评估工具提供的结果。有关低、中、高风险手术及其相应风险评估工具的具体解释，请参阅本指南的1.5节（“手术时机和风险定义”）和第3节（“风险计算工具”）。关于成本效益的考量，请参阅11.1.2节（“12导联心电图的成本效益考量”）。

针对具体建议的支持性文本

1.术前12导联心电图对于计划进行高风险手术的患者可能更有价值【2,3】。尤其适用于已知冠心病、心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其他严重结构性心脏病的患者。术前心电图与既往心电图对比存在异常有助于确认病情，并可在术后并发症出现时用作基线参考。

2.多项观察性研究表明，某些心电图异常（如心律失常、显著的病理性Q波、左心室肥大、ST段压低、QTc延长及束支传导阻滞）具有对预后的预测意义【4,5】。然而，大多数研究仍认为心电图相较于临床风险评估工具而言在预后价值方面并无显著提升。尽管尚未明确心电图出现那些异常应促使术前临床医生应获取更多的信息、咨询或检查，但目前已确定的异常包括：显著的Q波、左心室肥大、ST段抬高或压低、T波倒置、Mobitz II型及以上级别的房室传导阻滞、束支传导阻滞、房颤（AF）及QT间期延长等【9,12】。术前12导联心电图异常的几率随着患者年龄及心脏病风险因素的存在而升高，但尚未确立推荐术前心电图检测的具体年龄或风险因素标准。同样，术前心电图与择期非心脏手术之间的最佳时间间隔也尚未明确。

3.通常情况下，术前心电图的异常结果不会显著改变围术期的管理策略，除非是出现了Mobitz II型及以上的房室传导阻滞【13】、房颤伴快速心室率或新发房颤、或QT间期显著延长【4,10,14】。识别QT间期延长可能有助于麻醉药、术后抗呃逆药物或抗生素治疗的选择。在无症状患者中，术前心电图发现Q波或束支传导阻滞可能提示存在冠状动脉疾病（CAD），但不应以此作为非心脏手术前进行冠状动脉血运重建的依据。对于无症状计划接受高风险手术且具有显著心脏不良事件（MACE）风险的患者，术前心电图的另一个重要作用在于建立基线数据，便于术后心电图异常时进行对比分析。

4.使用已验证的评估工具进行的临床风险评估比单一静息术前ECG的结果更有意义，并可以指导管理和结果预测。在低风险患者中，现有数据显示常规术前心电图的检测对治疗策略或并发症发生率影响甚微，因此不应将其作为标准的术前评估项目【11,13】。一项研究评估了30,892名接受体外碎石术治疗肾结石的非心脏手术患者，在低风险患者中，13例术前心电图提示需终止手术（1例为新发房颤，12例因缺血或既往心梗病史），但在这些患者中，仅1例患者后续心脏评估结果异常，其余11例患者最终顺利接受了非心脏手术，且无并发症。该研究得出结论：对于心脏并发症风险较低的患者，术前心电图异常很少导致治疗的最终取消，也不能有效地预测非心脏手术后的心脏并发症【11】。避免不必要的检测能够显著节省医疗资源【1】。

4.2. 心室功能评估

4.2.1. 左心室功能

概要

左心室（LV）收缩或舒张功能异常与非心脏手术（NCS）期间和术后的主要不良心脏事件（MACE）风险增加密切相关【1-8,16-18】。术中MACE风险在左心室射血分数（LVEF）较低、手术风险较高以及合并其他危险因素的患者中更高【1,7,18】。在一项针对美国医保受益人的研究中，诊断为心力衰竭（HF）的患者在重大非心脏手术后的30天内死亡率及再入院率显著高于对照组及仅患冠状动脉疾病（CAD）但无心力衰竭的患者（n=1757）【2】。另一项对美国退伍军人数据库的分析发现，无论LVEF如何，存在症状性和无症状性心力衰竭的患者在术后90天内的死亡率均高于无心力衰竭的患者【4】。研究还表明，在接受非心脏手术的患者中，伴有3级舒张功能障碍的患者，其术中MACE风险比1至2级舒张功能障碍的患者高70%【18】。在无法解释的心脏症状患者中评估左心室功能是必要的，同时，对于术前脑钠肽（BNP）或N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平升高的患者，评估左心室功能也可能是合理的。当前尚缺乏支持在临床稳定患者中常规术前评估左心室功能的证据。

针对具体建议的支持性文本

1.心力衰竭（HF）是非心脏手术后不良预后的重要危险因素【1-4,8,16-18】。在159237名接受NCS的围手术期队列中，18%的手术是在心衰患者中进行的，34%是在CAD患者中进行的。与CAD患者相比，心衰患者有更高的死亡率和心衰再入院风险【1】。另一项回顾性分析中，对723名患者进行术前12导联心电图、血红蛋白检测及术前经胸超声心动图（TTE）检查后发现，经过多因素分析，较高风险的非心脏手术、降低的血红蛋白水平及较低的LVEF均与更差的手术结局独立相关【17】。在一项前瞻性研究中，对570名接受术前超声心动图的患者进行分析发现，包含超声心动图参数的风险模型较仅使用临床变量的模型在预测能力上表现更好（C统计量，0.73 vs 0.68；P<0.05）；但超声心动图的额外获益仅体现在高风险患者中【16】。许多研究【18-20】（但非全部【15】）均指出，舒张功能障碍与更高的术中MACE风险相关。在对2976名接受NCS的患者进行的回顾性队列研究中，TTE检测到的3级舒张功能障碍的MACE风险比1至2级舒张功能障碍更高【18】。

2.心力衰竭患者的围术期死亡率显著高于无心力衰竭患者【1,4】。研究表明，即使是无症状性心力衰竭患者，其术中MACE风险也显著增加【4,6】，而伴有症状性心力衰竭且LVEF降低的患者在接受高风险手术时风险最高【7,17】。在一项对174名接受中高风险手术患者的回顾性研究中，术前超声心动图识别出的严重降低的LVEF ≤30%是30天死亡率的独立预测因子【7】。另一项回顾性队列研究分析了609,735名接受非心脏手术的患者，发现存在症状性心力衰竭患者的90天死亡率为5.49%，无症状性心力衰竭患者为4.9%，而无心力衰竭病史患者则为1.2%【4】。术前可通过便携式聚焦超声（FoCUS）进行左心室功能的快速评估，以筛查心力衰竭患者是否存在收缩或舒张功能障碍【9-11】。FoCUS可能适用于需要进一步术前评估以降低围术期风险的患者，但仅在经过专业培训的人员操作时才具有应用价值。在一项针对100名已知患有心血管疾病或被视为高风险、接受髋关节手术的患者研究中，使用便携式超声检测后，有54名患者的术中管理策略发生改变【10】。在随后的100名接受NCS患者的小型随机对照试验中，术前FoCUS组的1年死亡率低于对照组(18.4%比29.4%)【9】。但需要更大规模的随机对照试验来进一步验证FoCUS在术前评估中的常规应用价值，而经胸超声心动图（TTE）仍然是评估围术期左心室功能的标准方法。

3.大型回顾性队列研究没有确定在临床稳定的患者中进行术前左室功能评估的益处，即使是在较高风险的患者中也是如此【12-15】。在对264823名接受中度或高风险NCS的患者进行的大型回顾性多中心研究中，40084名患者进行了术前超声心动图【12】。在经过倾向评分匹配的70,996名患者（包括有症状及无症状患者）中，进行超声心动图检查与术后结局改善无显著相关性【12】。美国退伍军人卫生系统的数据也显示，术前超声心动图（16.4%）与重大非心脏手术后的生存率提升或住院天数减少无显著相关性【14】。因此，当前缺乏支持在临床稳定患者中常规术前评估左心室功能的证据。在接受高危NCS的高风险患者中，当左心室评估的结果有望改变围手术期管理或明确择期NCS患者的围手术期风险时，应由医生决定是否需要进行术前评估。

4.2.2. 右心室功能评估

概要

患有二尖瓣返流（MR）、三尖瓣返流和/或肺动脉高压（PH）的患者通常存在右心室（RV）功能受损的情况，而右心室功能受损已被证实是非心脏手术（NCS）中不良心血管事件的独立危险因素【1,2】。在评估右心室功能时，超声心动图通常是首选的诊断工具。对于需要定量评估右心室容积和功能的患者，心血管磁共振成像（CMR）被认为是评估右心室功能的金标准，并可能在特定情况下应用。然而，对于无症状且临床状态稳定的患者，不建议常规进行术前右心室功能评估。

4.3. 负荷试验

概要

术前负荷试验中，如果发现可逆性心肌缺血，往往提示围手术期心脏事件的风险升高【1】。然而，检测结果异常的阳性预测价值有限，且其预测能力相较于标准风险评估工具（如RCRI）或生物标志物（如利钠肽）并没有显著提高【1,4-11】。此外，负荷试验费用较高，可能引发不必要的后续检查，甚至会导致手术的延误【12】。更重要的是，术前血运重建并未降低围手术期主要不良心脏事件（MACE）或心脏相关死亡率的风险。除非进一步的围手术期检测仅限于可能出现高危冠状动脉病变的患者，否则容易造成过度检测和过度治疗。因此，术前负荷试验的主要目的并非为了筛查未确诊的冠心病，而是为了识别那些通过血运重建能够改善预后的患者，特别是存在左主干病变或伴随左心室射血分数（LVEF）降低的严重多支血管病变的患者【13】。由于这类患者通常被排除在术前血运重建研究之外，目前尚不清楚在这些患者中血运重建的效果。因此，对于某些基于症状或其他临床表现怀疑存在高危缺血的患者，负荷试验在风险分层和指导管理上可能有帮助【1,15,16】。但除非负荷试验结果显示高度危险特征，否则不应仅凭异常的负荷试验结果就进行冠状动脉造影或血运重建【7,8,11,17】。关于负荷试验的成本效益考量，请参见本指南的第11.1.4节“负荷试验的成本效益考量”。

针对具体建议的支持性文本

1.当患者的运动耐量低于4 METs（如无法爬1-2层楼梯或在平坦表面上以≥3英里/小时的速度行走的患者）时，无论是由冠状动脉疾病（CAD）、心力衰竭（HF）还是其他非心脏疾病（如关节炎、慢性肺病或肥胖症）导致，都表明其围手术期心脏事件的风险较高【18,19】。对于那些通过验证的风险评分（详见第3.1节“心血管风险指数”）评估出围手术期心血管事件风险升高且运动耐量低于4 METs或运动耐量不明确的患者，如怀疑存在高危心肌缺血（如左主干病变或伴有射血分数降低的严重多支血管病变）或有独立于计划手术之外的负荷试验指征，在某些情况下可以考虑进行负荷试验（包括运动或药物负荷试验，并根据具体临床情况选择是否配合影像学检查）【1,15,16】。但目前仅有有限的证据支持在稳定患者中进行术前血运重建能够改善预后【3,14,20,21】。总体而言，如果患者能够进行运动负荷试验则应优先选择【15,16】。对于无法进行运动负荷试验的患者，应根据患者具体情况以及当地资源和专业水平来选择合适的药物负荷试验方式【12,15,16】。

2.对于运动耐量 ≥4 METs的稳定患者，围手术期心脏事件的风险相对较低【2】。尽管一些观察性研究显示，术前对负荷试验结果异常的患者进行血运重建可能与术后缺血性并发症的风险降低相关，但其他研究并未发现此类获益【14】。在CARP（冠状动脉血运重建预防）研究中，510名已确诊冠心病（至少1处病变≥70%狭窄）的患者被随机分配到冠状动脉血运重建或在进行主要血管手术前接受药物治疗【3】。在血运重建组中，手术被推迟了36天。然而，两组患者在30天内发生围手术期心肌梗死（MI）或中位随访2.7年内的全因死亡率方面均无显著差异【3】。而更多近期的大型RCT研究显示，常规的术前血运重建并不能降低患者的死亡率或MI风险【20,22,23】。鉴于术前血运重建的获益有限，常规术前负荷试验不应在运动耐量良好的患者中进行。同样地，对于低风险患者（例如RCRI评分为0的患者，详见第3.1节“心血管风险指数”）或稳定患者，不建议进行术前负荷试验，因为它费用高昂，可能导致手术的延误，并且尚未显示其能够改善临床结局【2,14,16,24】。这一原则适用于有无已知或疑似冠心病或心血管危险因素的患者。

4.3.1. 负荷试验方法的选择

概述

负荷试验的选择通常由临床医生的偏好决定【1】，同时也应考虑患者的具体风险因素。对于不稳定的临床情况（如急性冠状动脉综合征（ACS）、失代偿性心力衰竭（HF）、严重/有症状的主动脉瓣狭窄（AS）、未控制的心律失常、严重系统性高血压（如血压≥200/110 mmHg）、急性主动脉夹层、心包炎/心肌炎、肺栓塞、严重肺动脉高压（PH）或其他急性疾病）时，通常避免进行负荷试验。其他与具体负荷试验方法相关的注意事项和禁忌症列于表7中。在患者运动耐量允许的情况下，应优先选择运动负荷试验而非药物负荷试验【2】。心肌灌注显像长期以来在术前风险评估中扮演着重要角色【3-5】。中度至大范围可逆性缺损在心肌灌注显像中对术后心脏事件有中等敏感性，而无可逆性缺损的结果则提示术后发生心肌梗死（MI）或死亡的风险较低【6】。固定性缺损本身并不会增加术后心脏事件的风险，但作为冠状动脉疾病（CAD）的指标，它对患者长期心脏和死亡率预后具有预测和治疗方面的意义【7,8】。

用于术前风险评估的多巴酚丁胺负荷超声心动图在多项研究中得到了广泛应用，这些研究大多包含心血管风险较高的患者、运动耐量较差（<4 METs）和/或运动耐量未知的患者【9-26】。总体而言，多巴酚丁胺负荷超声心动图的阳性测试结果报告在5%到50%之间【9-11,19,23,27,28】。在这些事件率为0%到15%的研究中，阳性测试结果预测围手术期心脏事件的能力范围为0%到37%，而阴性预测值通常>90%。多巴酚丁胺负荷超声心动图适用于无法进行运动测试的患者，但应避免用于未控制的高血压、严重心律失常、不稳定或急性冠状动脉综合征（ACS）或血流动力学显著异常的左心室流出道（LVOT）梗阻患者【29】。对于其他负荷试验影像学方式（如正电子发射断层扫描（PET）和心脏磁共振成像（CMR）），目前在术前非心脏手术（NCS）风险分层中的证据较为有限。

负荷试验的注意事项和禁忌症

4.4 心肺运动试验（CPET）

概要

对于心肺功能状态较差且计划接受高风险手术的高危患者，如果需要进一步的生理数据来指导围术期管理或进行术前优化，心肺运动试验（CPET）可能对围术期发病率和死亡率的风险评估有帮助【1,2】。心肺耐力下降会增加术后并发症的风险【3】。CPET是评估运动生理反应的金标准方法，可以客观地测量患者的功能状态【4】。CPET不仅能够诊断运动耐量下降的原因（心脏性或肺源性病变），还能指导术前优化，并用于评估术前康复【4】。尽管不同研究的发病率定义不同【1,4】，CPET仍旧能够预测这些患者的总发病风险，并包含了大多数腹部、血管、减肥和胸外领域的手术的风险预测，而这一风险发生率通常高于单纯的心血管并发症风险【5】。

目前，围术期CPET大多数为单中心回顾性研究，且预测精度各不相同【6,7】。此外，用于识别高危患者的风险阈值在不同的队列和手术类型之间也有所不同。随着时间的推移，不同研究报告的风险阈值逐渐下降（如无氧阈从11降至9- 10 mL/min/kg），反映了手术和围手术期管理的不断演变【8】。其他运动耐量评估方法（如6分钟步行试验）也可用于风险预测【9】。这些方法操作更简便，并不需要特定的设备。CPET与6分钟步行试验的结果存在差异，这提示测试应由经过培训的专业人员采取标准化的方式进行检测。目前，已有关于围手术期CPET的适应症、管理、操作和相关报道的指南共识分布【4】。相比6分钟步行试验，CPET能够提供更详细的生理数据，因此在高危患者（运动耐量下降）接受高危手术时，其临床应用可能更具优势。

4.5 冠状动脉CT血管造影（CCTA）

概要

对于急性胸痛且未诊断冠心病的患者，CCTA有助于排除动脉粥样硬化斑块和阻塞性冠心病，并推荐作为有创血管造影的替代方法【6】。然而，CCTA在NCS前的围手术期管理中的作用尚不明确。CCTA的阳性预测价值较低（即高估了围手术期MACE的风险），可能会导致手术的延迟和潜在的危害【1】。此外，没有证据表明在接受NCS的稳定患者中，预防性冠状动脉血运重建可以降低MACE风险【5】。因此，不推荐使用CCTA进行常规的术前风险评估。此外，若患者在2年内的冠状动脉钙化评分为0，则手术前无需进行额外检测。CCTA可用于筛选高风险患者或排除伴有高危冠状动脉结构而需接受高风险手术的患者。尽管与负荷试验相比，CCTA评估胸痛患者具有更高获益，但对接受NCS的稳定患者的成本分析尚未评估【7】。基于CT的易损斑块特征（vulnerable plaque characteristics）或CT灌注成像的研究目前仅限于非手术领域，其在围手术期风险评估中的作用尚未明确。CCTA对计划行急诊手术的患者属于禁忌症，因为急诊手术时机大于CCTA获得的任何潜在收益【1】。有关CCTA的成本效益考虑，请参考第11.1.3节（“冠状动脉CT血管造影的成本效益考虑”）。

针对具体建议的支持性文本

1. 对于运动耐量差（<4 METs 或 DASI 评分 ≤34）或运动耐量未知，接受高危手术，且基于有效风险工具评估（第3.1节，“心血管风险指数”）的具有较高围手术期心血管事件风险的患者，如果怀疑有高危冠状动脉结构，并与指南适应症一致，可考虑采用CCTA。CCTA提供了超出临床风险评分的增量风险评估获益。冠状动脉CTA-VISION（冠状动脉CTA预测非心脏手术患者血管事件的队列研究）研究（N=987）显示，使用CCTA对预测术后心血管死亡和非致命性心肌梗死风险与单独使用临床风险评分相比略有改善【1】。CCTA对排除围手术期心血管事件具有较高的阴性预测价值【1-4】。这些结果在包含11项研究和3480名接受术前CCTA的患者在内的荟萃分析中得到了证实。2 冠状动脉的病变、范围和严重程度直接与围手术期MACE的风险相关。在CCTA上，单支和多支血管病变使围手术期MACE风险分别增加了3倍和8倍的【2】。然而，如第6.1.1节（“冠状动脉血运重建”）所列，缺乏支持计划手术前常规冠状动脉血运重建的证据。

2. CCTA可以改善患者的围手术期MACE风险评估；然而，在未发生MACE的患者中CCTA评估的高风险患者数量大于临床风险评分预测的5倍【1】。这种对风险的过高估计可能会导致手术延迟或取消，以及增加医疗资源的不必要使用，进而导致患者发病率和死亡率升高以及医疗费用的增加。低风险患者包括基于有效风险工具评估的处于低心血管事件风险，以及接受低风险NCS的患者（第3.1节，“心血管风险指数”，第1.5节，“手术时机和风险的定义”）。对于此类或运动耐量≥4 METs且症状稳定的患者，存在对手术结果不利的高危冠状动脉结构的可能性很小。本建议适用于伴或不伴有已知或疑似冠心病及心血管危险因素的患者。

4.6 侵入性冠状动脉造影（ICA）

概述

侵入性冠状动脉造影（ICA）用于明确心外膜冠状动脉的解剖结构、诊断动脉粥样硬化性冠心病（CAD），并评估阻塞性冠状动脉狭窄病变的部位、范围和严重程度。ICA还用于确定患者是否需要进行经皮或通过外科手术进行的血运重建【3】。术前ICA可在特定患者中应用，以识别围手术期可能带来显著风险的冠状动脉狭窄。然而，目前的数据不足以支持在计划进行非心脏手术（NCS）的患者中常规使用冠状动脉造影，包括那些需进行高风险手术或移植前评估的患者【4】。即使在计划进行血管手术的患者中，无论术前风险如何，ICA也并不总是与早期术后临床结局的改善有关【1,2,5】。

针对具体意见的支持性文本

1.不推荐在非心脏手术的术前评估中常规进行侵入性冠状动脉造影，以评估是否需要进行冠状动脉血运重建。CARP试验评估了510名患有慢性冠状动脉疾病（CAD）并计划进行择期血管手术的患者术前冠状动脉血运重建的获益，研究结果表明，在计划进行择期血管手术的患者中，术前冠状动脉血运重建并未显著改善长期结局【2】。此外，两项小型欧洲随机对照试验（RCT）也比较了常规ICA与择期ICA在血管手术患者中的应用效果。在一项涉及426名无冠心病史的颈动脉内膜切除术患者的研究中，与未进行术前ICA的手术相比，常规术前ICA与术后早期心肌梗死（MI）发生率更低及长期生存率改善相关【6】。在另一项针对208名RCRI评分≥2的重大血管手术患者的研究中，常规ICA组与择期ICA组在住院期主要心血管不良事件（MACE）风险方面无显著差异，尽管在大约5年的随访中，常规ICA与生存率的提高和MACE风险的降低有关【5】。然而，与更严谨的CARP试验相比，这两项研究规模较小、未设盲，且选择性ICA组的患者管理模式不明确；这些研究结果尚未在更大规模、更当代的研究中得到重复验证。相反，大型非围手术期研究表明，对于稳定型CAD患者，与最佳药物治疗相比，对心外膜血管(除左主干外)进行冠状动脉血运重建术的侵入性治疗并不能提高短期或长期生存率。【7】。因此，ICA应仅用于风险最高的患者。针对计划进行择期非心脏手术的慢性冠心病患者，采用常规ICA并准备进行血运重建的策略并不被推荐。总体而言，术前冠状动脉造影的适应症应与非手术情况下的标准适应症相一致，例如急性冠状动脉综合征（ACS）、最大抗心绞痛治疗后心绞痛加重、新诊断的中重度缺血性心脏病（基于负荷试验结果）以及非侵入性检查提示可能存在左主干病变的患者。

5.围手术期心脏评估的分步方法

图1展示了一个围手术期风险分层和管理的建议框架，其中融合了本指南中描述的最佳实践和相关建议。所有推荐意见均由不同级别的证据支持。然而，通过该框架指导的围手术期管理对临床结局的影响尚未通过前瞻性研究进行验证，因此该框架不应替代临床判断和个体化的临床管理。

图 1：围手术期心脏评估的分步方法

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