病例基本情况
主诉: 突发言语含混、右侧肢体无力21小时
现病史：2024年10月26日 15:00左右，患者无明显诱因，休息中逐渐出现右侧肢体无力，右手上抬无力，右下肢行走不稳，右口角歪斜，吐词不清晰。无意识障碍，无大小便失禁，无肢体抽搐，无饮水呛咳，无吞咽困难，无视物成双
既往史：高血压史3年
个人史和家族史：无特殊
主要阳性体征:言语欠清，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧通温觉减退，右侧肢体肌力3级，右侧病理征（+）。NHISS评分：7分（面瘫1分，上肢2分，下肢2分，感觉1分，构音1分）；mRS评分：2分；ESSEN评分：3分；洼田饮水试验1级
辅助检查：
血脂八项:总胆固醇 6.36mmol/L,甘油三酯 2.01mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 3.46mmol/L。大便常规、尿常规、糖化血红蛋白测定、肿瘤标志物、甲功、感染性标志物、肝功10项、,心肌酶谱、电解质7项、肾功四项、血糖-空腹、N末端B型钠尿肽原(pro-BNP)、凝血机制、C反应蛋白(CRP)、血常规未见明显异常。
心脏彩超：升主动脉增宽 主动脉瓣退行性变伴少量反流 三尖瓣少量反流 左室舒张功能减退
左侧为2024-10-27 头颅磁共振：左侧脑室旁新近脑梗死；右侧为2024-11-08复查头颅CT左侧脑室旁片状低密度影，梗死面积较前增加。
头颈CTA：右侧胚胎型大脑后动脉；左侧颈动脉窦部、双侧颈内动脉虹吸部见钙化、非钙化斑块，管腔轻度狭窄；余头颈动脉管腔未见狭窄，请结合临床及相关检查。
病例诊断情况
考虑诊断：
1、急性脑梗死
2、高血压 3级 极高危
3、高脂血症
4、颈动脉粥样硬化伴狭窄（轻度）
病治疗经过
1.巴曲酶注射液 10BU+NS 100ml 静脉滴注 1次；
2.丁苯酞注射液 100ml 静脉滴注 Bid；
3.依达拉奉右莰醇注射液 15ml+NS 100ml 静脉滴注 Bid；
4.阿托伐他汀 40mg Qn；
5.苯磺酸氨氯地平片 5mg Qd；
6.注射液艾司奥美拉唑钠 40mg+NS100ml 静脉滴注 Qd；
7.高压氧+康复治疗
病情变化
入院第一天（2024-10-28）患者言语含混及右侧肢体无力症状加重，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级。NIHSS：9分（面瘫1分、感觉1分、右上肢4分、右下肢3分）。考虑为进展性卒中，予以替罗非班注射液6ml/L持续泵入72小时，桥接阿司匹林肠溶片0.1g+盐酸氢氯吡格雷片 75mg 双抗治疗。余治疗同前。
归转：患者言语含混及右侧肢体无力症状较前改善，NIHSS4分（面瘫、1分，右上肢2分，右下肢1分），mRS：1分。
进展性卒中的因素及处理
进展性卒中（Progressive infarction）是指缺血性卒中发病后6h至1周内虽经积极干预，但神经功能缺损症状和体征仍然逐渐进展或呈阶梯式加重。早期神经功能恶化为卒中发病后48h或72h内病情继续进展且美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分增加≥4分。进展性运动功能缺损为卒中发病后5d内NIHSS运动项目评分增加≥2分且持续至少24h。
1. 血压
根据《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》对缺血性卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。避免使用引起血压急剧下降的药物。卒中后缺血半暗带的局部灌流贮备利用已到达最大限度，其压力流量自动调节机制丧失，流量与压力已呈线性相关。灌流压稍下降即可存在脑细胞死亡。
2. 缺血区域脑血流下降
大血管闭塞、大血管病变可致狭窄远端血流灌注减低，侧肢循环不良的部位发生梗死，原位狭窄层度加重或侧肢循环闭塞，使缺血半暗带扩大，发展为SIP。
急性缺血性卒中再灌注治疗的早期目标是恢复缺血区域的血流灌注，静脉溶栓和机械取栓是最有效的恢复脑血流的措施，越早治疗，有效性、安全性越高。
3. 血糖
卒中后早期高血糖，尤其应激性血糖升高，可使半暗带组织存活减少，而加重脑损伤，可能与缺血区糖无氧酵解增加，乳酸堆积导致细胞内酸中毒和血脑屏障通透性增加有关。酸中毒通过增加脂质过氧化反应，增加自由基形成，干扰细胞内信号传递和激活核酸内切酶等途径加重脑损伤，这些毒性反应在半暗带尤为明显。
进展性脑卒中高血糖的治疗，可使用胰岛素静注或皮下注射。临床多采用血糖监测进行胰岛素使用剂量的调整。一般应把血糖控制在空腹7.0mmol/L左右，餐后2h 9.0mmol/L左右为宜。
4. 发热与感染
高温可加重脑梗死的神经功能缺失症状、造成梗死面积的扩大、影响病人的预后。发病最初24小时内出现的体温升高可明显加重脑损伤，使梗死体积增大和神经功能缺损加重的独立危险因素。
脑卒中急性期并发的感染以肺部感染居多，而且有研究显示进展性脑卒中与肺部感染有明显关系。急性脑卒中早期，积极预防肺部感染是提高救治成功率的关键手段，对已并发肺部感染的患者，应进行有效控制，以便降低脑卒中可能加重的发生率。
5.脑水肿、侧脑室旁梗死和分水岭梗死
进展性卒中的脑水肿一般在发病第1天出现，逐步加重，第4天达到高峰，可持续7—10天。脑水肿可使卒中患者病情进展迅速，因此应及时应用降颅压药物，尤其对大面积脑梗死患者。甘露醇和高张盐水可降低颅内压，减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。
6. 其他
为了防止血栓进一步扩大，经过选择的患者可给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、抗凝或扩容等药物治疗。
（1）替罗非班：小动脉闭塞型的进展性卒中患者，使用替罗非班0.4μg/（kg·min）静脉输注30min，然后连续静脉输注0.1μg/（kg·min）维持至少24h是合理的。
（2）阿加曲班：阿加曲班能有效改善患者的神经症状和日常活动能力，卒中复发率和并发症发生率较低，不增加患者出血风险，具有较高的有效性和安全性。具体用法：入院前2d，阿加曲班每天60mg，加500mL0.9%氯化钠注射液稀释，持续泵入。其后5d，调整为每次10mg，适当稀释后每次静滴3h，每天早晚各1次。
（3）扩容：羟乙基淀粉注射液，适用于低灌注所致急性期脑梗死，原有大血管狭窄病变无法开展血管内治疗的患者；注意高龄患者心功能恶化。
供稿：廖金成
排版：游 春
初审：孙雪婷
复审：万承群
终审：蔡志友
