甘露醇在急性脑血管疾病治疗中的应用技巧

文摘 2024-11-09 12:34 重庆

急性脑血管病是指突然发病的脑血液循环障碍，其临床表现的特点是起病急骤，可出现弥散全脑病变的症状，如意识障碍、脑膜刺激征、颅内压增高等。在临床治疗中，急性脑血管疾病不论轻重，均存在不同程度的脑水肿，在目前所用的药物中，甘露醇是治疗脑水肿、降低颅内压最常使用的一线药物。

甘露醇是一种与淀粉结构相似的大分子，主要用作静脉渗透性利尿剂，通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量。用药后使血浆渗透压升高，能把细胞间隙中的水分迅速移入血管内，使组织脱水。

由于形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。

此外，甘露醇亦是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中作用广泛、毒性强的中介基团-羟自由基，减轻迟发性脑损伤，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床。

但甘露醇的应用时机、治疗疗程以及用法用量上存在较多争议，而且临床上甘露醇不规范使用的现象普遍存在，甚至导致相关并发症的发生。因此大家应掌握甘露醇用药要点，避免误用甘露醇。

甘露醇的应用时机

由于甘露醇起效快，作用持续时间长，每8 g甘露醇可带出水分100 ml，脱水降颅压作用可靠，故多数临床医生选择其治疗急性脑血管疾病；尤其是对已有颅内压升高，甚至出现脑疝者，甘露醇应列为首选。

因病理因素导致的急、慢性颅内压增高，包括颅脑创伤、脑出血、脑梗死、颅内肿瘤、脑积水、颅内感染、缺血缺氧性脑病、静脉窦血栓等造成脑水肿时，在实施降颅压基础治疗后仍存在颅内高压者，也可考虑使用甘露醇进一步降颅压。

没有颅内压增高病理生理改变的疾病、急性肺水肿或严重肺淤血、合并肾功能损害或潜在性肾病、充血性心力衰竭、代谢性水肿、低血压状态者以及孕妇、老年人，均禁用或慎用甘露醇。

甘露醇的应用技巧

急性脑出血

甘露醇药品说明书很清楚地注明，颅内活动性出血者禁用（颅内手术时除外）。

这是因为脑出血时血肿的占位效应是颅内压增高机制的首要因素；血管源性脑水肿产生于脑出血后的12 h内，而细胞性脑水肿在出血后24 h达高峰，并持续2～3 d。

早期使用甘露醇可使血肿以外的脑组织脱水后，脑组织支撑力下降，可使早期血肿扩大；另一方面，短时的高血容量，使血压进一步升高，会加重活动性出血；还有脑组织血管结构破坏，甘露醇进入组织中，加重组织水肿。

因而，在脑出血发病早期，尤其是24 h内不宜盲目使用甘露醇，以免诱发血肿扩大，加重病情。

有学者建议脑出血患者首次CT检查后，应采取积极的措施，维持患者的生命体征，严密观察病情变化，24～48 h后复查CT；若病情及血肿大小均稳定，则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织水肿。

急性脑梗死

甘露醇的剂量不宜过大，疗程不宜过长，因为在脑梗死初期，脑水肿的发生机制主要是细胞毒性水肿，在后期以血管源性水肿为主。

在临床上也经常能看到脑梗死患者转化为脑出血，此时如继续应用甘露醇，由于血脑屏障完整性遭到破坏，甘露醇可以在受损的组织中积聚，脑组织中的渗透压超过血浆内渗透压，可加重脑水肿。

密切监测

1、颅内压监测

对指导甘露醇治疗有重要意义，如果甘露醇使用后颅内压＜20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），无需追加和重复使用甘露醇；如颅内压＞20 mmHg，需长期应用甘露醇；如治疗后颅内压仍持续在25 mmHg以上超过30 min，应进一步复查CT或启动更高级别的降颅压治疗方案。

不管有无颅内压监测，需结合临床和影像学检查来评价，可通过头颅CT评估颅内占位效应、脑室大小、脑组织移位、中脑周围脑池受压等颅内压升高的标志来判断治疗效果。

无创脑水肿监护、经颅多普勒等非侵袭性检查，可得到颅内压、脑血流、脑水肿等指标，也可用于指导甘露醇的使用。

2、渗透压监测

甘露醇使用后可出现电解质、内环境、容量状态及血浆渗透压水平的改变。

颅内压增高实施渗透性治疗时，应维持血浆渗透压目标值在300～320 mOsm/L。

血浆渗透压水平超过330～340 mOsm/L时，将可能对肾脏及其他器官造成损害。

渗透压间隙是使用甘露醇后的重要监测指标，渗透压间隙是所测得的血浆渗透压与根据血钠、钾、尿素、葡萄糖所计算得到的血浆渗透压之差，渗透压间隙＜10 mOsm/L提示需要重复给予甘露醇，当渗透压间隙＞20 mOsm/L，应尽可能避免使用甘露醇。

3、尿崩症影响

由于严重脑损伤患者在临床进展为脑死亡时，常发生中枢性尿崩症与继发性大量利尿，以及严重的高钠血症（血清钠≥165 mmol/L），因此临床使用甘露醇时，对于出现高尿量和高钠血症的患者，应注意排除尿崩症。

尿崩症的诊断是很重要的，中枢性尿崩症的诊断可能会与使用甘露醇而利尿的患者相混淆。

甘露醇的使用要点

1、甘露醇使用时间一般以7～10d为宜。如果甘露醇温度过低，可形成雪花样沉淀，需要加温溶解方可输注。

2、为使甘露醇达到最好疗效，用药速度十分重要。一般主张250ml液量在20min内滴入完毕。用药后20min，颅内压开始下降，2～3h达高峰，其作用持续6h左右，颅内压可降低46%～55%；但其降低颅内压作用时间一般较为短暂，因为血液中的糖会缓慢渗入大脑，并使水分滤过梯度达到平衡。

为了防止水分滤出梯度效应逆转，水分重新进入脑内，有必要保持持续的高渗状态。

因此在首次给药后如果仍需实施渗透治疗来降颅压，应在监测颅内压和血浆渗透压的情况下，于4～6h后重复给药。如果重复给药后仍达不到控制目标，则需采用其他降颅压方式。

3、使用剂量可根据病灶体积、脑水肿程度和颅内压情况而定；病灶直径在3 cm以上者，每日应给予一定量甘露醇；病灶大、脑水肿严重或伴颅高压者，予1～2g/（kg•次），每4～6h可重复使用；对出现脑疝者，剂量可更大些；尤其对于脑出血并发脑疝者，用甘露醇降颅压，可为后续的手术治疗赢得时间。

4、甘露醇输注方案包括连续输注或脉冲式给药，后者较前者更好；0.25 g/kg甘露醇脉冲式给药可达到和0.5～1.0 g/kg连续输注同等的降颅压效果，且低剂量甘露醇还能够避免渗透压失衡和严重的脱水，能有效改善脑血流动力学指标。

因此多建议脉冲式给药，初始剂量为0.25～1g/kg 经外周或中心静脉导管在10～20min内静脉输入，以后可每4～6h给予低剂量0.25～0.5g/kg维持。在突发颅内压增高的情况下，可以使用更高的剂量，一般使用约60g（1g/kg）的剂量。

需强调的是，当患者血浆渗透压＞330 mOsm/L时，应停止使用；因为此时无论给予任何剂量甘露醇，也不可能起到脱水作用。

5、反跳现象；对通透性极度增高者，甘露醇可能会渗入脑组织而发生反跳现象；为防止反跳现象，可在2次甘露醇用药期间，静脉注射1次高渗葡萄糖或地塞米松，以维持其降颅压作用。

有研究发现，高剂量组（760 mg/kg）用药1～1.5h后出现不同程度的反跳现象，测脑脊液中甘露醇浓度（0.91±0.64）mmol/L；而低剂量组（400 mg/kg）无反跳现象，脑脊液中甘露醇浓度较低为（0.65±0.53）mmol/L，且脑压下降百分率优于高剂量组。

故有学者认为，颅内高压患者静注甘露醇降脑压时，剂量以400 mg/kg，输入速率不要超过50mg/(kg•min)为宜，这样既可达到最佳降压效果，又可防止脑内压反跳。

甘露醇应用注意事项

1、避免甘露醇肾病，后者主要表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等。部分患者发病后不是死于脑血管疾病，而是死于肾功能衰竭，其中部分与甘露醇有关。故对原有肾功能损害者应慎用；非必要时用量切勿过大，使用时间勿过长；用药期间密切监测有关指标；发现问题及时减量或停用；一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析，经透析多数患者可恢复。

2、脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭。

脑血管疾病伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用甘露醇。
脑血管疾病伴低蛋白血症时，宜先用25%白蛋白或浓缩血浆调整血浆蛋白浓度后，再酌情使用甘露醇。

3、甘露醇应用后，先发生短暂性高血容量，从而使血压升高。故对同时伴高血压者，在用甘露醇前，可先用呋塞米将血容量调整后，再用甘露醇，以避免不良反应产生。

4、甘露醇过敏反应少见，偶有致哮喘、皮疹、甚至致死；当给药速度过快时，部分患者可出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应；剂量过大，偶可发生惊厥；避免药物外渗致局部肿痛，甚至组织坏死。

排版：陈肃炼

初审：孙雪婷

复审：万承群

终审：蔡志友

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重庆市人民医院神经内科

探讨神经疾病救治；推广神经疾病的预防、治疗、康复、护理等科普知识；促进神经科学科建设

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