神经定位诊断:解剖+影像+临床

文摘   2024-11-10 09:00   重庆  

   

  • 根据临床症状推测神经损伤部位

对可疑部位重点观察,避免漏诊。‍‍

  • 根据影像表现,证实临床症状

进一步确诊。

拥有完整的证据链才是一份可靠的影像报告。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍


  • 大脑皮质功能分为52个区(brodmann),每个脑区只是执行某种功能的核心部位,皮质的其他部位也有类似功能,当一个脑区损伤过后,其他有关脑区可能会有一定代偿作用     

  • 脑分为端脑、中脑、脑干、小脑及脑室系统,我们将按部位分记述。


01

额叶‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

 

额叶位于大脑的前部,有四个主要的脑回,即中央前回、额上回、额中回及额下回。额叶病损时主要引起随意运动、言语、颅神经、植物神经功能及精神活动等方面的障碍。


Ⅰ.额叶背外侧面损伤

皮质运动区、运动前区、皮质侧视中枢、书写中枢、运动性语言中枢、额叶联合区等均位于额叶背外侧面,故额叶背外侧面出现病灶时可损伤这些区域而出现相应的症状。如下:‍‍‍‍


a.人脑皮质运动区位于中央前回和旁中央小叶。运动区的特点是交叉性 、倒置性。损伤后表现为对侧运动障碍。

b.中央前回的“手结节”区,控制对侧手部的肌肉。

 c.中央旁小叶的位置及损表现

d.额叶联合区

e.运动性语言中枢

f.书写中枢

g.侧视中枢

h.运动前区(主要是6区和8区)

  • 与精细运动有关,损伤后对侧肢体(尤其是上肢)远端应用障碍,例如不能洗脸 刷牙 扣扣子。

与小脑功能有关,损伤后表现为额叶共济失调。

  • ‍与肌张力抑制有关,损伤后肌张力增高,而肌力可以正常。

  • 与原始反射抑制有关,损伤后同侧或对侧都可出现原始反射(如吮吸  强握)

  • 与自助神经功能有关,损伤后出现自主神经功能紊乱(血压  心率不稳  对侧肢体苍白等)



02

顶叶


顶叶是感觉中枢,包括中央后回及顶上、顶下区。各区功能如下:


其中第一躯体感觉区与躯体运动区特点一致:有交叉性、倒置性



详细解剖如下图:


1.第一步:先找中央沟 中央沟前为额叶,后为顶叶。



2.旁中央小叶位置寻找方法如下



3.顶叶先找顶内沟。找到顶下小叶(分为缘上回与角回)



4.有时角回与枕叶分界不清。可以人为做一条延长线以大致区分,且可区分楔叶与楔前叶。




03

颞/枕/岛叶解剖概况


颞叶与枕叶的分界

◇颞顶线:枕前切记与顶枕沟的连线。

◇颞枕线:外侧裂末端与颞顶线的垂线。

◇胼胝体后部到枕前切迹的连线大致为颞、枕叶内侧面的分界。


颞叶的沟回

◇颞叶背侧与外侧裂平行的两条沟(颞上  下沟)把颞叶分为颞上回、颞中回与颞下回。

◇颞叶前端为颞极

◇颞叶内侧面主要包括海马、杏仁核、海马旁回、枕颞内 、外侧回。


枕叶的沟回

◇距状沟的前下方为枕叶舌回,后上方为枕叶的楔回。


1.CT横断解剖





2.脑叶功能


脑功能分区


颞叶的功能:


◇听区(包括第一、第二听区即41区  42区和22区)

▷第一听区位于颞横回中部及颞上回中部。损伤后出现听力障碍(注意⚠️听觉纤维经双侧传导并投射至双侧听觉中枢)所以一侧听觉中枢损伤后不会出现耳聋,仅见听力下降,无法声源定位或者出现幻听。

▷第二听区为听觉联络区,理解复杂的声音及语言。联络区的后部是wernicke区(优势侧外侧裂下方,颞上回后部),主要负责对语言的理解。损伤后出现wernicke失语,表现为语言流畅度尚可,但听不懂别人说话,理解能力差,复述能力低下。


◇非听区(包括颞上回前端、颞中回、颞下回外侧面、枕颞内侧回内侧面)

▷语言形成区(位于优势侧颞中回后部37区)此区损伤会出现命名性失语,表现为能听懂他人说话,但常常不能说出物品的名称。

▷嗅觉中枢(位于海马旁回钩和海马回)损伤后可出现幻嗅、幻味、味觉 、嗅觉障碍或消失。

▷与精神、认知功能有关的颞叶。

颞叶前区与记忆,联想,精神及内脏活动等有关。

颞叶前部及内侧的海马、杏仁核与近期记忆有关。

颞中回、枕颞回、杏仁核与精神认知功能有关。

损伤后出现记忆损失,智力障碍,精神、情绪(恐惧、警觉、攻击行为)异常。

▷视觉传导区(视辐射下半纤维经颞叶传导至枕叶舌回,病变出现对侧视野同向性上1/4象限盲)

▷听反射性头眼转动区(位于颞上回下部22区)损伤后出现双眼向对侧斜视。

▷前庭中枢(具体位置不详,可能位于22区)损伤后出现眩晕和平衡失常。


枕叶的功能:


◇第一视区(17区,又称纹状区)位于枕叶内侧面,包括距状裂、楔回、舌回。接受来自视网膜的视觉纤维。损伤后表现为视野缺失。

◇视觉联络区(包括第二、第三视区,即18、19区)为视觉认识区,损伤后出现幻视(如事物变形 暗点  闪光以及幻觉)看到事物无法识别。


岛叶的功能:

岛叶功能十分复杂,与情绪、痛觉感知、成瘾性、自控力、语言功能、自主神经功能等有关。


04

基底节、内囊与胼胝体


基底节包括尾状核、豆状核(壳核、苍白球)、屏状核和杏仁核。广义的基底节还包括红核、黑质与丘脑底核。


1.横断解剖



2.损伤后神经定位


(1)尾状核

参与运动调节同时与认知功能有关。


  • 病变后导致对侧舞蹈样动作(舞蹈样动作是肌张力减低,动作增加具体表现为不自主、无规律、较快速的运动)或非锥体系半侧运动综合征。主要表现为运动不灵活、自发性运动及伴随运动减少、轻偏瘫。


  • 还会表现为基底节失语(语言流畅性下降)、语音障碍、呼名轻度障碍、复述相对保留、情感障碍、情绪反应减少、淡漠、抑郁、记忆力下降


(2)豆状核

a.苍白球受损后出现震颤、肌张力升高、运动迟缓、运动减少(苍白球和黑质同时病变则出现肌力升高、僵直少动、震颤)

b.壳核受损后与尾状核受损类似,但一般没有认知功能的下降


(3)内囊

内囊内有大量神经传导束纤维在此经过

a.内囊前肢内有丘脑前辐射和额桥束,也与运动调节有关。同时也参与协调咽喉肌运动。病变后可出现构音障碍。一侧内囊前肢病变出现对侧肢体共济失调,双侧病变可出现情绪障碍、不自主哭笑

b.内囊膝内有皮质核束,单侧内囊病变可出现对侧中枢性面瘫、舌瘫。双侧病变出现神经双侧性瘫痪、假性延髓麻痹(吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍、咽反射亢进等)

c.内囊后肢内有皮质核束、皮质脊髓束、丘脑皮质纤维、听辐射、视辐射

   病变后出现出现“三偏综合征”(偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍)


(4)胼胝体

是连接左右大脑半球的联合纤维束板


是两侧运动中枢、运动性语言中枢、双侧视听中枢、情感认知功能区等部位的联系整合通道。运动、语言、视觉、听觉、共济运动、情感认知等各种活动大多都需要双侧大脑半球的整合,胼胝体病变后,相应区域的功能会陷入孤立。所以胼胝体病变后出现的临床表现十分多样,主要症状是精神障碍,如注意力不能集中、记忆力减退、智力障碍、人格改变等。当胼胝体大面积病变后,可出现意识障碍。

经胼胝体膝部的纤维主要连接左右额叶,经胼胝体干的纤维连接左右额叶后部、顶叶,经胼胝体压部的纤维主要连接左右颞叶、枕叶,病变后可出现相应区域的功能障碍。


a.胼胝体前1/3病变

   ①左侧失用(通路详见顶叶缘上回部分)

   ②步态异常、肌力减退、语言障碍(胼胝体前部主要连接运动、运动性语言中枢)

   ③认知功能障碍、精神障碍

   ④异己手综合征。异己手综合征(alien hand syndrome,AHS)表现为一侧上肢或手不自主地、不能控制地、无目的性地运动,伴有患者对自己受累肢体的陌生感和拟人格化(体象障碍是患者感觉不到患侧肢体,多由于非优势侧角回病变所致;异己手综合征多表现为控制不了不自主运动的患侧肢体,导致对患肢具有敌意,二者注意鉴别)。

b.胼胝体中1/3病变:假性延髓麻痹、共济失调、精神相关症状

c.胼胝体后1/3病变:偏盲、听觉障碍、精神相关症状


本文参考书:李贺等.神经定位诊断


编辑:马    滨

初审:孙雪婷

复审:万承群

终审:蔡志友


重庆市人民医院神经内科
探讨神经疾病救治;推广神经疾病的预防、治疗、康复、护理等科普知识;促进神经科学科建设
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