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视神经脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO),是一组具有单相或复发病程，选择性损伤视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。2007年Wingerchuck提出视神经脊髓炎谱系疾病(NMO spectrum disorders,NMOSD)概念，涵盖了最可能是NMO的类型，包括肯定的NMO、NMO高危综合征、伴水通道蛋白4(aquaporin 4,AQP4)分布相关脑损害的NMO、伴系统性自身免疫病的NMO。该类疾病血清具有特异性NMO-IgG,其靶抗原定位于星形胶质细胞足突上的AQP4,是体液免疫为主的离子通道性自身免疫病。病理改变主要在视神经、视交叉和脊髓，表现为肿胀、广泛脱髓鞘，有时是坏死，最终形成空洞；活动性病灶有大量巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润；除视神经和脊髓外，还可累及下丘脑、脑干、胼胝体和脑室周边。重症NMOSD以呼吸泵衰竭为特征。
1.临床表现
(1)起病方式：急性起病，进展迅速，数小时或数日内脊髓或眼部症状达到高峰。亚急性起病于1~2个月内达高峰。(2)视神经损伤：表现为视神经乳头炎或球后视神经炎，单侧或双侧受累，伴或不伴眼球疼痛，多伴视力障碍，第一次发作约40%的患者在疾病高峰期完全失明。大多数患者视力会有改善，尤其是单时相患者，而复发型视力障碍则累积式加重。(3)脊髓损伤：多数表现为急性横贯性脊髓炎，数小时或数日内恶化，以感觉、运动和括约肌功能障碍为经典表现，急性病灶常导致脊髓休克。少数表现为布朗-塞卡综合征(又称“脊髓半切综合征”)。复发型多见莱尔米特(Lhermitte)征，即突发性强直痉孪和根性疼痛性痉挛发作。如果脊髓病变累及颈胸段，则可影响呼吸功能，甚至出现呼吸泵衰竭。(4)脑损伤：由于疾病相关抗体AQP4的靶点在水通道蛋白上，因此脑脊液通路周围部位容易受累，如果丘脑受累，表现为昏迷、嗜睡、困倦、低钠血症等；若第四脑室底部受累，表现为极后区综合征，即顽固性呃逆、恶心、呕吐；中脑导水管周围和脑桥广泛脱髓鞘，则出现中脑或脑桥呼吸调节中枢受累表现，即呼吸节律改变和顽固性低通气，并需要长期机械通气支持。(1)常规：脊髓病变发作期半数患者白细胞轻度增高(<100×106L),以淋巴细胞和单核细胞为主；蛋白中度增高(0.3~0.4g/L)。(2)寡克隆区带(OB):阳性率约46%,与病情严重程度无关。急性单侧视神经炎OB阳性更有可能发展为多发性硬化(multiple sclerosis,MS)。(3)S100蛋白：重症NMO患者可检测到S100,随着病情的好转，S100可逐步恢复至正常，其浓度变化有助于NMO诊断和预后评估。(4)抗水通道蛋白4抗体(AQP4-IgG):可作为生物标志物，辅助NMO与多发性硬化鉴别，抗体滴度与疾病活动相关，可指导治疗和预后评估。(2)脊髓MRI显示：病变位于中央管周围，累及脊髓灰质；脊髓长节段损害(≥3个椎体节段);颈髓病灶可向上延伸至延髓下部；急性期脊髓肿胀，钆增强扫描强化，严重时可见空洞样改变；约20%发展为局部脊髓萎缩。此外，脊髓MRI纵轴上可见不同类型的线样征，如延髓线样征、脊髓线样征，以及延髓脊髓线样征(图-1)。![]()
图-1视神经脊髓炎MRI A.脊髓线样征；B.脑室-导水管-中央管周围病灶。(3)头部MRI显示脑部病灶约占81.5%,如非特异性病灶、非典型病灶、多发性硬化样病灶和脑室-导水管-中央管周围病灶(图5-2)。![]()
图-2视神经脊瞄炎谱系病(脑干受累) 图A~E为MRI图像，显示脑桥病灶。2015年国际NMO诊断小组制定了NMOSD诊断标准(表-1)。新标准将NMO纳入NMOSD统一命名；以AQP4-IgG作为分层，分为AQP4-IgG阳性与阴性NMOSD,并对AQP4-IgG阴性的NMOSD提出了严格的MRI附加条件；临床以视神经炎、急性脊髓炎及极后区综合征最具特征；影像学特征更强调与临床特征的一致性。表-1 成人视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)诊断标准1.监测指标
(1)呼吸功能：对延髓、颈段和胸段受累患者，警惕中枢性呼吸衰竭。(2)动态监测头部MRI的新增病灶和钆增强扫描的新增病灶，预判NMOSD或MS发展趋势和预后。(1)糖皮质激素治疗：静脉滴注甲泼尼龙(1000mg/d,连续3-5日),后续口服泼尼松(60mg/d),并逐渐减量和维持。部分NMO患者对糖皮质激素具有一定依赖性，在减量过程中出现病情恶化。因此，减量需慢，小剂量维持时间需长。(2)静脉注射免疫球蛋白(IVIg)治疗：对糖皮质激素冲击治疗反应不佳的患者，可选用IVIg0.4g/(kg·d),连续5日；也可每月1次，每次0.4g/kg,以防复发。(3)血浆置换(PE)治疗：对于糖皮质激素冲击治疗难以控制的严重患者，可选用血浆置换，有效率约50%,其目的是从血液中移除自身抗体，由此改善新发脊髓损害。每次血浆交换量2~4L,初始为隔日1次，以后可每周1~2次，共3~5次。通常1~2次后即可见效。血浆置换的不良反应包括深静脉血栓、脑栓塞、低血压、胸痛、肺炎、荨麻疹、支气管痉挛、缺铁性贫血、低钙血症、氮质血症，以及血纤维蛋白原、免疫球蛋白和补体水平下降。(4)糖皮质激素联合其他免疫抑制剂治疗：当糖皮质激素冲击疗效不佳，特别是合并其他自身免疫病时，可选择糖皮质激素联合其他免疫抑制剂治疗，如糖皮质激素联合环磷酰胺(750mg/m²,静脉滴注一周),以此终止病情进展；糖皮质激素联合利妥昔单抗(375mg/m²静脉滴注，每周一次，根据病情可连续2~4周)。联合治疗对NMOSD顽固性复发或病情加重患者具有较好效果。NMOSD曾被认为是多发性硬化的一个亚型，近10年才从多发性硬化中剥离出来。目前缺乏大规模流行病学调查，据有限的资料显示：约三分之一的患者在首次发病后5年内死亡，而未经治疗的NMOSD患者约半数以上留有失明和神经功能残疾。
来源：神经内科及重症医学文献学习
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