病例基本情况
一般信息：患者戴某，女性，75岁
主诉：肢体震颤、行动迟缓12年
现病史：12年前患者无明显诱因出现肢体震颤，动作缓慢，逐渐发展至行走前倾，起步及转身困难，面部表情少，自觉四肢行走时乏力，完善相关检查后考虑“帕金森病”。6年前于新桥医院行“DBS”植入，上述症状有所改善。此后出现症状逐渐加重，出现异动症、体位性低血压等并发症，规律口服”多巴丝肼、普拉克索、卡左双多巴缓释片、罗替高汀贴片、甲磺酸雷沙吉兰、盐酸金刚烷胺、屈昔多巴胶囊、氯氮平”等。帕金森病症状逐渐加重，不能自主行走，异动明显，卧床时间明显增加。
既往史、个人史和家族史：无特殊。
专科查体：意识清楚，记忆力、计算力、定向力及理解力粗测下降，言语尚清晰，寡言少动。嗅觉正常。双侧额纹对称。眼球运动正常，无眼震。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称。咽反射存在。转头、耸肩肌力对称。伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。四肢肌肉无萎缩及肥大，四肢肌张力稍高。双上肢肌力4级。双下肢肌力4-级。双侧指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验欠稳准，配合欠佳，步态不能配合。无偏身痛、温、触觉、关节位置觉减退。双侧Babinski征、Chaddock征阳性。颈软，Brudzinski征、Kernig征（-）。
辅助检查：血常规、C反应蛋白、血脂、甲功、肝功、B型钠尿肽（BNP)、心肌损伤标志物、降钙素原检测、凝血机制、肾功、电解质、心肌酶谱等未见明显异常。血清铁：6.5umol/L。
心电图：窦性心律。
心脏彩超：主动脉瓣退行性变伴少量反流，三尖瓣少量反流，左室舒张功能减退。
胸部CT：右肺下叶慢性炎症；右肺下叶背段磨玻璃结节；双侧胸腔微量积液。
骨密度：T-score值=-3.31，提示重度骨质疏松。
查房内容：Hoehn-Yahr分期：4期；
卧立位血压：卧位：122/71mmHg，立位：93/61mmHg；
统一帕金森病评定量表(UPDRS)：第一部分：6分；第二部分：7分；第三部分：25分；第四部分：7分。
汉密尔顿焦虑量表：11分；
汉密尔顿抑郁量表：13分；
MMSE量表：27分；
Moca量表：25分。
1、患者入院后体位性低血压控制不佳，调整为屈昔多巴100mg，每日3次。
2、在院期间与患者充分沟通后予以罗替高汀微球注射液28mg，异动明显减轻，能下床自由活动，
3、并调整抗帕金森病药物：
①多巴拟释剂：美多芭、卡左双多巴
②多巴胺受体激动剂：普拉克索、罗替高汀
③COMT：雷沙吉兰
④抗胆碱能药物：金刚烷胺
⑤调节递质：艾司西酞普兰
⑥改善精神症状：氯氮平
⑦改善体位性低血压：屈昔多巴
⑧改善认知：多奈哌齐、美金刚
⑨促进胃动力：莫沙必利
病例讨论
图A ：78y，帕金森病，3T MRI-SWI提示双侧黑质区域高信号（神经元丢失）引自（Imaging the Substantia Nigra in Parkinson Disease and Other Parkinsonian Syndromes. Yun Jung Bae, et al. Radiology 2021 300:2, 260-278）
①原发性PD，或者遗传性PD、各种基因型PD，对复方左旋多巴反应良好。
②药物疗效已显著减退，或出现明显的运动并发症影响患者的生命质量。
③出现不能耐受的药物不良反应，影响到药物疗效。
④存在药物无法控制的震颤。
除外严重的共存疾病：(1)有明显的认知功能障碍。(2)有严重(难治性)抑郁、焦虑、精神分裂症等精神类疾病。(3)有医学共存疾病影响手术或生存期。
DBS术前需进行系统评估，评估PD患者的运动症状、运动并发症、非运动症状、生活能力等要素。系统术前评估的主要目的：(1)评价患者是否符合DBS的适应证。(2)评价患者是否具有DBS禁忌证。(3)为手术医生选择靶点等提供信息。(4)预测DBS的术后疗效。(5)为围手术期治疗提供必要信息。(6)为术后药物调整和程控参数的确定提供依据。(7)为术后客观评价疗效提供参照。
对于多巴胺能反应性的评测，一般推荐应用急性左旋多巴负荷试验。在进行急性左旋多巴负荷试验时应用统一帕金森病评定量表(unified Parkinson′s disease rating scale，UPDRS)或MDS的UPDRS评分量表，在服药前基线和服药后连续评测，以最大改善率为评估指标。一般认为，改善率≥30%具有手术指征。
5、手术靶点选择：
DBS并未改变药物治疗的原则。在DBS术后的药物治疗中建议遵循：(1)靶点和程控参数对PD症状的作用和长期变化。(2)注意药物与程控参数的相互影响和协同作用。(3)PD疾病进展情况下的参数和药物调整。(4)兼顾PD运动症状和非运动症状。(5)控制运动并发症。(6)改善PD患者的生命质量，尽可能延长获益期。(7)防治药物和程控导致的潜在不良反应等。
2024年世界帕金森病日主题：
和谐共生，美好生活。愿天下帕友不怕。
专家简介
【门诊时间】
初审：孙雪婷
复审：万承群
终审：蔡志友
