![]()
根据中国心血管健康与疾病报告，2022年心律失常住院患者（出院主要诊断或出院其他诊断包含心律失常）为832万例，房颤/房扑居第一位，占比为33.4%。近日发布的《急性心房颤动中国急诊管理指南（2024）》给出了详细推荐。![]()
指南指出，急性房颤应首先重点评估患者的血流动力学与器官功能状态，必要时给予相应支持治疗，此外识别与评估急性房颤的病因或诱因是管理房颤的重要内容。（推荐级别Ⅰ，证据级别C）。![]()
目前对房颤症状严重程度的分级，欧洲心律学会（EHRA）推荐EHRA症状评分。指南也指出，房颤相关症状的EHRA分级是选择治疗策略、评价治疗效果的重要依据（推荐级别Ⅰ，证据级别C）。评分 | 症状 | 对日常生活的影响 |
1 | 无症状 | 房颤不引起任何症状 |
2a | 轻度 | 正常日常活动不受房颤相关症状影响 |
2b | 中度 | 正常日常活动不受房颤相关症状影响，但患者受到症状困扰 |
3 | 严重 | 正常日常活动受到房颤相关症状影响 |
4 | 致残 | 无法从事正常日常活动 |
注：EHRA：欧洲心律协会。评估房颤相关6个症状（心悸、乏力、头晕、胸痛、呼吸困难、焦虑）对患者日常活动的影响程度。EHRA 2a级和 2b级通过评估症状是否影响患者功能进行鉴别。就血栓栓塞和出血风险的评估，指南推荐，非瓣膜性房颤的血栓栓塞风险评估首选CHA2DS2-VASc-60评分（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；启动抗凝治疗时，需要评估出血风险（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；HAS-BLED评分对出血风险的预测价值较好（推荐级别Ⅱa，证据级别B）。指南强调，房颤患者的血栓栓塞与抗凝出血风险具有许多相同的危险因素，平衡二者间的获益/风险比十分重要（推荐级别Ⅰ，证据级别C）。在治疗方面，不论何种类型房颤，心室率控制是急性房颤治疗中稳定血流动力学状态与改善症状的基础（推荐级别Ⅰ，证据级别A）。房颤伴快速心室率且症状明显的患者，首选静脉给药控制心室率（推荐级别Ⅰ，证据级别B）。左心室射血分数（LVEF）≥40%的急性房颤，β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫䓬、维拉帕米）作为控制心室率的首选药物（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；LVEF<40%的急性房颤，可使用洋地黄类药控制心室率（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；单一药物治疗无法达到心室率控制目标时，可联合药物治疗（推荐级别Ⅱa，证据级别B）；除非特定临床情况，宽松的心率控制可作为急性房颤相对稳定后心室率控制的目标（推荐级别Ⅱa，证据级别B）。总之，房颤心室率控制药物的选择需综合评估患者的血流动力学状态、临床症状、是否伴有并发症、以及药物的毒副作用等。必要时可多种药物联合使用以达到心室率控制目标（图2），应注意动态监测患者心率以防止心动过缓。![]()
节律控制是指尝试心脏转复并维持窦性心律，可采用电复律、抗心律失常药物、导管消融、外科手术等方法，也可联合应用。未知潜在原因的、血流动力学不稳定的房颤，宜紧急同步电复律（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；预激综合征合并快速心室率的房颤，宜直接电复律（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；对于可逆的或明确的继发病（诱）因导致的急性房颤，应针对原发疾病或诱因治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别C）；对在紧急复律前或复律后需全面评估血栓栓塞风险，决定抗凝治疗策略（推荐级别Ⅰ，证据级别C）。对于血流动力学稳定的房颤，节律控制应根据房颤持续时间、临床症状以及接受抗凝状况而定（图3）。![]()
房颤发作时间<48 h且不合并高危卒中风险，在初始充分的心室率控制基础上，亦可选择节律控制，但应评估不充分抗凝所带来的血栓栓塞风险。房颤发作时间≥48 h，如果充分抗凝至少3周，节律控制是可行的，或复律前行TEE排除心房血栓，节律控制策略亦可以选择，复律后抗凝4周，否则应采取心室率控制，并启动口服抗凝治疗，3周后再酌情复律。对于近期发作的、心室率控制效果不好、年轻患者、合并心动过速性心肌病、急性疾病诱发的、合并症较少的急性房颤优先选择早期节律控制策略。电复律终止房颤迅速且成功率高于药物复律。在易于获得镇静的条件下，电复律是急诊恢复窦性心律的首选初始手段。若条件有限，也可选择药物复律后再酌情行电复律（如果有必要）。药物复律仅适用于在考虑血栓-栓塞风险后、血流动力学稳定的急性房颤患者。急性房颤稳定后，应联合心内科综合评估房颤的相关危险因素、心室率或节律控制以及抗凝策略等，并进一步考虑导管消融及房室结消融结合起搏治疗等。指南推荐，合并心血管危险因素的早期房颤、或合并心衰的房颤，应实施早期节律控制以改善预后（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；血流动力学稳定的急性房颤的复律可采用同步电复律和药物复律（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；电复律前可考虑使用胺碘酮、伊布利特或维纳卡兰，以提高成功率（推荐级别Ⅱa，证据级别B）。指南推荐，急性房颤患者CHA2DS2-VASc-60评分血栓栓塞风险高、或拟复律的患者均应接受抗凝药物治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；新诊断房颤但未抗凝治疗或未接受标准剂量抗凝治疗的患者，若无禁忌证，可先给予肝素或低分子肝素，直至经过充分评估并开始抗凝治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；除非紧急抢救，房颤持续时间不明或≥48 h，在复律前应充分抗凝3周，或根据情况使用负荷量抗凝药物后转复；复律后，所有患者抗凝治疗4周（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；适合口服抗凝药的非瓣膜性房颤患者，推荐使用直接口服抗凝药（推荐级别Ⅰ，证据级别A）。指南推荐，静脉洋地黄类药物用于急性心衰伴快速心室率房颤的一线治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；左心功能明显降低的急性房颤患者，可静脉使用胺碘酮控制心室率（推荐级别Ⅱb，证据级别B）；房颤合并心衰，血流动力学不稳定者宜紧急同步直流电复律（推荐级别Ⅰ，证据级别C）；药物复律首选胺碘酮（推荐级别Ⅰ，证据级别B）；在优化药物治疗的基础上，可考虑导管消融（推荐级别Ⅱa，证据级别B）；房颤合并心衰时，常规使用抗凝药物（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；非瓣膜性房颤合并心衰患者的抗凝治疗，直接口服抗凝药优于华法林（推荐级别Ⅰ，证据级别A）。指南推荐，治疗原发疾病、纠正低氧与酸碱失衡是COPD急性发作合并房颤的首要治疗措施（推荐级别Ⅰ，证据级别C）；COPD患者的房颤心室率控制首选非二氢吡啶类钙拮抗剂（推荐级别Ⅰ，证据级别C）；COPD伴房颤的节律控制效果较差；新诊断的房颤伴血流动力学不稳定者可直流电复律（推荐级别Ⅰ，证据级别C）。急性房颤合并急性冠脉综合征（ACS）患者的抗栓治疗指南推荐，无禁忌情况下，合并ACS的房颤患者使用直接口服抗凝药和P2Y12拮抗剂二联抗栓治疗，较标准三联方案可显著降低出血风险而不增加缺血事件的发生（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；ACS行PCI的房颤患者，若出血风险高于血栓风险，建议三联方案≤1周；若血栓风险高于出血风险，建议三联方案持续至PCI术后1个月。此后二联方案治疗至12个月（推荐级别Ⅱa，证据级别C）。这里的三联方案为口服抗凝药+阿司匹林+一种P2Y12拮抗剂；二联方案为口服抗凝药+一种P2Y12拮抗剂（优先氯吡格雷）。指南推荐，房颤合并急性脑卒中的患者，纳入卒中单元管理（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；有适应证的急性缺血性脑卒中患者，需予再灌注治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；非瓣膜性房颤合并轻度或中度急性缺血性脑卒中患者，卒中后48 h内启动抗凝治疗，重度卒中患者在卒中后第6~7天启动抗凝治疗（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；房颤合并缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作的患者，若无口服抗凝药禁忌，建议长期使用口服抗凝药，有条件的首选直接口服抗凝药（推荐级别Ⅰ，证据级别A）；房颤并发急性自发性颅内出血（包括硬膜外出血、硬膜下出血、蛛网膜下腔出血或脑出血）且有高缺血性脑卒中风险的患者，是否重启口服抗凝药治疗需要多学科团队共同评估（推荐级别Ⅱa，证据级别C）。一项住院病例的调查数据显示，每10万住院妊娠女性中27例发生房颤，而有心脏病的妊娠患者，房颤/房扑的发病率为1.3%，发病高峰是在妊娠23~30周之间。妊娠期房颤的发生多与潜在的结构性心脏病有关，也与多种因素相关，如年龄偏大、肥胖与高血压等。（1）血流动力学不稳定或预激综合征伴发房颤，应紧急直流电复律。妊娠期的电复律对于母体和胎儿都是安全的，宜尽量选择低的有效电量。房颤48 h内电复律还可最大限度降低卒中危险。血流动力学稳定、无结构性心脏病的房颤，可静脉注射伊布利特终止房颤。胺碘酮由于其潜在的胎儿毒性，一般应避免使用。妊娠女性接受复律治疗时，最好同时监测胎儿心电图。心脏复律后血栓栓塞事件发生风险在第1个月最高，因此，心脏复律后至少应持续抗凝4周。（2）急性心室率控制可静脉使用β受体阻滞剂，高选择性的β1阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔）一般是安全的，为一线选择，若其无效，可使用静脉洋地黄类（如地高辛）。由于妊娠期的生理需求增加，地高辛可能需增加剂量以达到治疗效果，但应注意监测血清药物浓度。（3）妊娠与高凝状态是相关的，脑卒中和血栓栓塞危险增加，但由于缺乏妊娠女性特定的研究资料，其血栓栓塞危险评价与处理原则与非妊娠女性无异。有卒中高危因素的房颤妊娠女性，应考虑抗凝。华法林是一线药物，其获得INR靶目标的治疗剂量应≤5 mg。由于缺乏妊娠女性安全性和有效性的数据支持，直接口服抗凝药被限制应用。目前尚缺乏有质量的研究比较心室率控制和节律控制对母体与胎儿结局影响的差异。根据2020年ESC指南，节律控制更适用于妊娠期房颤治疗。[1]国家心血管病中心, 中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国心血管健康与疾病报告2023概要[J]. 中国循环杂志, 2024, 39(7): 625-660. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.07.001【长按或扫描二维码看原文】
![]()
[2] 中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会,中华医学会急诊医学分会,国家老年医学中心,等. 急性心房颤动中国急诊管理指南（2024）[J]. 中华急诊医学杂志,2024,33(8):1063-1090. 转载： 请标明“中国循环杂志”
近期我们发现一些网站冒用“中国循环杂志”名义征稿，并承诺“职称论文权威快速发表”。
我刊郑重提醒各位作者，向《中国循环杂志》投稿，一定要登录中国循环杂志官方网站：http://www.chinacirculation.org
