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近日，东区医院的插错喉事故，再次引发公众对香港公立医院管理和医疗培训的关注。
事件的男主角是一名76岁的老伯，因准备大肠镜检查被置入鼻胃喉灌注泻药。
不幸的是，这条本该进入胃部的管子却阴差阳错地插入了支气管，结果导致药物进入肺部，引发急性肺水肿和急性肺损伤，病情一度危殆。
事后，院方迅速处理，将病人送入ICU，并安排了紧急治疗。
现时病人情况已趋于稳定，但事件背后的深层问题却值得我们深思。
从整个事件来看，错插鼻胃喉并非偶发的个案。
事实上，这类医疗事故近年来屡见不鲜。
仅2024年6月，伊利沙伯医院就曾发生一起类似的事件，61岁的病人在置换鼻胃喉后，直到两天后才发现喉管误插入支气管，最终导致病人危殆。
从这个角度看，东区医院的事故仿佛是历史重演，问题不在于个别医护人员的失误，而是背后潜藏的系统性风险。
当我们进一步分析事件的细节，尤其是实习医生在检查X光片时的错误判断，似乎问题的根源并不仅仅是操作失误。
院方解释，护士已经按照标准流程进行听诊和酸碱测试，但无法确定喉管位置，随后进行了X光检查。
然而，实习医生在阅片时出现了判断失误，导致错误未被及时发现，药物也因此进入了病人的肺部。
这里的关键点在于，作为医疗程序中的“金标准”，X光检查理应能够准确识别问题，但为何这一环节也出了岔子？
从网友评论来看，很多人对这类事件的频发感到愤怒和失望。
一些网友调侃道：“喉插得准不准，全靠实习医生的运气？”
也有网友尖锐批评：“连最基本的操作都能搞错，香港公立医院的水准还能信吗？”
这些言辞虽然尖刻，但也道出了不少市民的心声。
公众对医疗机构的信任在一次次的失误中逐渐被消耗，特别是在事关生死的医疗事故中，任何一次操作失误都可能引发严重后果。
问题不仅仅在于实习医生个人的能力不足，更在于公立医院的管理和培训机制是否存在漏洞。
东区医院的苏洁莹院长在记者会上强调，实习医生并不是单独工作的，背后有一个团队在支持和监督。
然而，事实证明，这种团队工作模式未能有效避免事故发生。
尽管实习医生接受过看X光片的培训，但实际操作中仍然发生了误判，反映出培训的深度和强度可能存在问题。
更具讽刺意味的是，这类错误并非罕见。
早在2010年，长洲医院就曾发生一起类似的插错喉事故，事后调查发现，虽然病人因食道癌手术导致胃部位置改变，但医生在X光检查时仍未能及时发现问题。
2019年，大埔那打素医院的一个60岁男病人同样因为插错胃喉而不幸心脏停顿。
多年来，这类事故几乎成了医疗系统的顽疾，不断重复上演。
在分析这些事件时，我们不得不提到医护人员工作压力和资源不足的问题。
公立医院的医生，尤其是实习医生，往往面对繁重的工作量和紧张的工作环境。
东区医院的何婉霞医生曾提到，实习医生的判断差异可能与经验不足有关，而在忙碌的医疗环境下，医生的精神压力和疲劳感也可能加剧操作失误。
然而，这并不能成为责任推卸的理由。
毕竟，插错喉这样的事故已经超出了正常工作失误的范畴，这是医疗程序中最基本的操作之一，一旦出错便可能直接威胁到病人的生命。
面对这种情况，我们不仅要关注医护人员的责任，更要反思医疗系统的管理和监督机制。
正如有网友所言：“再好的培训也不能完全杜绝错误发生，但起码应该有一个有效的监督和反馈机制。”
这句话一针见血地指出了问题的本质。
即便有再多的培训和督导，若没有一个严格的质量控制体系和紧密的团队合作，类似的事故仍然会频繁发生。
最后，必须正视这一事件对香港公立医院公信力的打击。
每一次医疗事故都会在公众心中埋下一颗不信任的种子，随着事故频发，失望会不断积累，直到最终爆发。
作为市民的健康守护者，公立医院有责任为每一位病人提供最安全、最有效的医疗服务。
而要实现这一目标，除了加强培训，还需要从根源上改善管理，建立起更加完善的监督机制，避免类似事件重演。
公立医院的责任不仅仅是在事发后“致歉”和“调查”，更重要的是要从这些错误中吸取教训，切实改进医疗程序，确保每一位病人的生命安全。
公众的信任不能一再透支，而管理层也应勇于承担责任，正面回应舆论的质疑。
毕竟，在这样关乎生命的事情上，失误不容有任何推诿，只有真正的反思和改革才能挽回公众的信任。
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