导语
多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞恶性增殖性疾病，目前仍无法被治愈。MM具有高度异质性，其中高危多发性骨髓瘤（HRMM）生存期短、易进展、预后极差，已成为骨髓瘤治疗的重点和难点。本期为大家带来一例初诊高危多发性骨髓瘤案例，经VRD方案治疗1疗程时出现周围神经病（PN），遂改予以KRD方案，3周期后疗效评估VGPR，予以ASCT后实现CR。
专家介绍
尤红英
苏州大学附属第一医院
苏州大学附属第一医院骨髓瘤治疗团队成员
研究方向：多发性骨髓瘤的细胞遗传学意义
已发表相关研究方向核心期刊及SCI专业文章，具有ASH、IMS等国际会议以及血液学年会等多次交流经验
案例简介
患者：男，67岁
现病史：7月份出现手及多关节疼痛，伴晨僵双上肢麻木，无脚麻。之前曾有双肩痛。
2023-09-09 肾功能测定，生化急检(组套)：丙氨酸氨基转移酶 12.2U/L，总蛋白 89.4g/L↑，白蛋白 39.5g/L↓，球蛋白 49.9g/L↑，白蛋白/球蛋白 0.8↓，前白蛋白 188.6mg/L↓，尿酸 431.1μmol/L↑。
2023-09-09 心肌酶谱分析：天冬氨酸氨基转移酶测定干片 23U/L，肌酸激酶测定干片 67U/L，乳酸脱氢酶测定干片 140U/L。
2023-09-09 CT：颈椎退行性变；C1-C7椎间盘突出。
现为进一步检查入院。
血细胞分析：白细胞计数 5.48×109/L，中性粒细胞计数 2.81×109/L，血红蛋白量 129g/L，血小板计数 224×109/L
尿常规检测＋沉渣定量：尿隐血 1+，尿蛋白质 3+
血凝七项组套未见明显异常
胸痛组套未见明显异常
生化全套：乳酸脱氢酶 119.2U/L，白蛋白/球蛋白 0.8，球蛋白 48.8g/L，总蛋白 89.5g/L
细胞因子检测12项：IL-17A 28.33pg/ml，IFN-γ 43pg/mL
肿瘤全套(男性)：铁蛋白 339.20ng/mL
血清蛋白电泳：M蛋白31.8%（28.461g/L）
免疫固定电泳：发现IgG-λ型M蛋白
外周血游离轻链定量检测：κ 6.51mg/L，λ 5300mg/L，κ/λ 0.001
β2-MG(血)：1.62mg/L
免疫分型（BM)：分析14.9%的浆细胞，为单克隆性浆细胞
外周血细胞形态学分析：未见浆细胞
尿轻链测定组套：尿λ-链 364.00mg/dL，尿κ-链 2.38mg/dL
体液免疫：λ-轻链 3440.00mg/dL，κ-轻链 180.00mg/dL，补体4 0.09g/L，IgM 0.11g/L，IgA 0.23g/L，IgG 38.10g/L
细胞免疫（绝对计数）组套：CD3- CD19+ 5.28%，CD3+ CD8+ 35.22%
游离BCMA 644.8ng/mL
尿微量白蛋白测定：24h尿蛋白 2.83g/24h
骨髓形态：浆细胞占25.5%，可见原始、幼稚浆细胞
骨髓病理：浆细胞增生性病变，浆细胞比例约70%；特殊染色：刚果红(-)
免疫组化：瘤细胞CD20(-)，CD79a(-) ，CD3(-) ，CD2(-) ，CD10(-) ，CD5(-) ，CD56(+)，Bcl-2(+) ，MUM1(+) ，Ki-67(+，20%)，MPO(-) ，TDT(-) ，C-myc(-) ，Kappa(-) ，Lambda(+) ，CD138(+) ，CD38(+)，CD61(-) ，CD68(-) ，CD235a(-) 。
MM-FISH：13q14缺失阳性61%，p53缺失阳性60%，Rb1缺失阳性62%，1q21扩增阳性63%，FGFR3/IgH重排阳性58%
MM突变组套：ALK变异频率2.6%
CT：右侧股骨干改变，陈旧性骨折？；脊柱退变；左侧筛窦及上颌窦少许炎症；主动脉及冠脉多发钙化；左侧肾上腺增粗；血吸虫肠病可能，请结合病史；前列腺钙化灶。
MRI：多骨弥散受限，右股骨、左肱骨异常信号，符合MM改变；L2-5椎间盘突出；L3-4水平黄韧带增厚；脑白质病变(Fazekas 1级）；颅脑SWI未见明显异常。
颈脑血管超声：双侧颈部动脉内膜增厚；脑部动脉未见明显异常
心脏超声：室间隔增厚，左室流出道流速稍增快，主动脉瓣钙化伴瓣口流速增快
肌电图：双侧正中神经运动神经传导远端潜伏期延长，诱发电位波幅降低；双侧正中神经感觉神经传导速度减慢，诱发电位波幅降低；右侧尺神经感觉神经传导诱发电位波幅降低；余所检运动神经及感觉神经传导未见明显异常
多发性骨髓瘤（IgG-λ型，DS分期Ⅲ期A组，ISS分期Ⅰ期，R-ISS分期Ⅱ期，三打击高危组）
2023-11-24予以VRD方案化疗，具体用药：硼替佐米 1.3mg/m2 d1、4、8、11，来那度胺25mg*14d，地塞米松20mg d1-2、4-5、8-9、11-12，辅以水化碱化、利伐沙班抗凝、护胃补钙、预防病毒激活、地舒单抗护骨等治疗。
2023-11-25患者诉手麻症状，暂停第1次硼替佐米，余治疗按方案完成。
2023-11-29起予恢复硼替佐米治疗，治疗中为预防出现骨髓抑制、血小板减少，给予EPO、TPO促血小板、升白等治疗。
2023-12-04生化示患者肝功能异常，予保肝治疗，用药过程顺利，未见不适反应。
2023-12-26复查免疫固定电泳示：发现IgG-λ型M蛋白，少量λ轻链；血清蛋白电泳示：M蛋白15.4%，定量9.87g。疗效评估PR。
考虑患者为初诊MM，伴有p53缺失阳性60%，1q21扩增阳性63%，FGFR3/IgH重排阳性等高危因素，且伴发PN，遂于2023-12-23改予以KRD方案化疗，具体用药：卡非佐米20mg/m2 d1-2、27mg/m2 d8-9、36mg/m2 d15-16，来那度胺25mg d1-21，地塞米松40mg qw，同时予以水化碱化、预防感染、抗血栓、保肝降酶等处理，2023-12-31患者出现发热，最高体温38.1℃，予对症治疗后好转。
2024-01-22、2024-02-22继续予以KRD方案（卡非佐米剂量：36mg/m2 biw）C2、C3治疗，过程顺利，一般情况可。
2024-03-11复查血清蛋白电泳示：M蛋白2%（1.148g/L）；外周血游离轻链定量检测：κ 8.87mg/L，λ 11.46mg/L，κ/λ 0.77；免疫固定电泳：发现IgG-λ型M蛋白；骨髓形态：浆细胞2%；骨髓活检：浆细胞1%。疗效评估：VGPR。
考虑患者有移植意愿，2024-04-03行干细胞采集，予G-CSF+普乐沙福动员干细胞。04-03采集物有核细胞数：7.42×108/kg，CD34+比例0.38%，CD34+计数：2.81*106/kg。04-04采集物有核细胞数：5.57×108/kg，CD34+比例0.68%，CD34+计数：3.78*106/kg
2024-04-08、2024-05-19继续予以KRD方案（卡非佐米剂量：36mg/m2 biw）C4、C5治疗，过程顺利，一般情况可。
2024-06-22开始予大剂量美法仑预处理，常规水化碱化止吐利尿，移植过程顺利。
案例小结
患者为初诊多发性骨髓瘤，高危组，同时第一个疗程VRD治疗后，出现PN症状。
卡非佐米被国内外指南推荐一线用药，同时不会导致PN等不良事件。
MSK研究/FORTE研究显示含卡非佐米方案可克服MM患者高危因素，0 HRCA（高危细胞遗传学异常）与1 HRCA的生存率相当。
患者KRD三个疗程后，评估VGPR，行干细胞动员，已完成移植，最新疗效评估CR。
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