主要发现
近日，BMJ Global Health期刊在线发表了来自复旦大学公共卫生学院陈文教授团队题为《Impact of family doctor system on diabetic patients with distinct service utilisation patterns: a difference-in-differences analysis based on group-based trajectory modelling》的研究。该研究首次采用组基轨迹模型对糖尿病患者长期的服务利用行为特征进行拟合，识别了具有不同服务利用状态的患者群体，探究并发现了在不同既往服务利用状态的患者中，家庭医生制度的影响存在差异。研究发现，中国的家庭医生制度能改善既往服务利用较低的糖尿病患者的慢性病管理，有效引导既往二/三级医院服务利用较高的糖尿病患者下沉至基层医疗机构就医，并能够降低患者个人自付医药费用负担。
原文献信息：
长期以来，加强对慢性病患者的健康管理和引导患者基层就医一直是中国卫生改革政策关注的重点，推行家庭医生签约服务成为中国现阶段深化医药卫生体制改革的重要内容。理论与实证研究提示，一些慢性病患者对二/三级医院较为依赖，而且患者长期形成的较为稳定的服务利用状态往往难以改变，是政策落实的主要难点之一。如何影响和打破慢性病患者长期形成的较为稳定的服务利用状态、有效引导患者服务利用下沉基层是中国基层医疗制度改革、慢性病综合防控工作所需要解决的关键问题。该研究关注中国家庭医生制度能否有效影响和转变患者既往长期形成的较为稳定的服务利用状态，这对于提高基层医疗卫生服务的质量和效率、优化卫生资源配置、控制慢性病的发展等均具有重要意义。
该项回顾性队列研究在中国东部某省会城市开展，研究基于糖尿病患者2014年至2017年期间的社区卫生服务机构和二/三级医院的季度门诊服务利用数据，构建组基轨迹模型对糖尿病患者的门诊服务利用特征进行轨迹拟合与聚类分析，最终区分出四个不同既往服务利用状态的患者群体，包括：
轨迹组1：门诊综合低利用组，即对基层医疗服务机构和二/三级医院的门诊服务利用水平均较低的患者群体；
轨迹组2：基层门诊高利用组，即对基层医疗卫生机构门诊服务利用水平较高，而对二/三级医院的门诊服务利用水平较低的患者群体；
轨迹组3：二/三级医院门诊高利用组，即对二/三级医院的门诊服务利用水平较高，而对基层医疗卫生机构门诊服务利用水平较低的患者群体；
轨迹组4：门诊综合高利用组，即对基层医疗卫生机构和二/三级医院的门诊服务利用水平均较高的患者群体。
在根据既往服务利用状态对患者分类的基础上，基于该市2014-2019年糖尿病患者的医保数据，采用基于倾向性评分匹配的双重差分法（PSM-DID）分析签约家庭医生（2018年开始）对不同既往服务利用状态的糖尿病患者的影响效应及其差异，主要有以下四个发现：第一，既往在基层门诊服务利用较少的患者签约家庭医生后门诊服务利用及费用的上升幅度最大，表明家庭医生制度有利于改善既往服务利用不足的糖尿病患者的慢性病健康管理。第二，既往二/三级医院门诊服务利用较多的两组（轨迹组3和轨迹组4）患者签约家庭医生后门诊服务利用结构明显改变，其在基层医疗机构的门诊服务利用和费用明显增加，在二/三级医院的门诊服务利用和费用明显下降，说明中国的家庭医生制度能够有效地将既往长期习惯在二/三级医院就医的慢性病患者的服务利用下沉至基层医疗卫生机构，初步发挥了家庭医生作为医疗系统“守门人”的角色，一定程度上促进了分级诊疗。第三，在费用方面，研究尚未观察到家庭医生制度对糖尿病患者住院费用和总医药费用的控制作用，说明家庭医生签约服务目前对签约患者的总体医药费用的控制作用尚不明显，尚未能成为患者医药费用的“守门人”，控费方面还需要进一步配套其他调控措施。第四，各组患者签约家庭医生后，患者自付的医药费用均有显著降低，体现了当地医保政策有效地协同家庭医生制度为慢性病患者的就医提供了便利、提升了保障待遇，发挥了医保的杠杆作用，在引导患者合理就医的同时显著减轻了患者个人承担的医药费用负担。
政策意义
在推进和落实家庭医生制度的实践中，如何从患者的需求和特征分类管理和服务，是全面落实有效签约、促进家庭医生签约服务提质增效的关键。基于该研究结果，根据慢性病患者服务利用状态、基本人口学特征以及疾病特征，可将患者分为四类群体，开展分类服务与管理：
第一类，目前卫生服务利用相对较少的、疾病严重程度相对较轻的糖尿病患者，服务重点是提高患者的健康意识，预防糖尿病并发症的发生和进展。
第二类，对于长期习惯在基层医疗卫生机构就医的糖尿病患者，应在既往服务的基础上，进一步优化服务流程、服务内容，提升患者的信任、获得感。
第三类，对于偏好在二/三级医院就诊、但疾病严重程度相对较轻的糖尿病患者，重点是将其卫生服务利用下沉至基层。这部分患者的卫生服务利用行为转变将是引导患者合理就医、推进分级诊疗制度实现的关键。
第四类，对于病情较为严重、必须在二/三级医院就医、配药、住院或进行手术等操作治疗的糖尿病患者，应建立更加畅通、快捷的转诊通道，并建立用药保障机制，对其出院后疾病恢复和进展的日常监测工作，适当提供随访、康复等服务。
作者简介
复旦大学公共卫生学院陈文教授和上海交通大学医学院范先群教授为共同通讯作者，复旦大学公共卫生学院刘心怡博士（现上海交通大学医学院博士后）和复旦大学公共卫生学院张璐莹副教授为共同第一作者。
刘心怡，复旦大学公共卫生学院博士毕业，现为上海交通大学医学院博士后。主要研究领域为卫生经济、卫生政策与管理、医院管理。
张璐莹，复旦大学公共卫生学院副教授，硕士生导师。主要研究领域为医疗保险、卫生经济与政策评价、社区卫生服务。
范先群，中国工程院院士，上海交通大学医学院院长，教授，主任医师，博士生导师。主要研究领域为医院智慧管理、互联网+医疗健康、数字医疗发展战略等。
陈文，复旦大学公共卫生学院教授，博士生导师。复旦大学长三角医疗保障研究中心主任、药物经济学研究与评估中心主任、医院管理研究所副所长。主要研究领域为医疗保障、卫生政策经济学分析、药物经济学与药品政策等。
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