主要发现
原文献信息：
诊疗操作镇静通过应用抗焦虑、镇静以及镇痛等药物减轻患者疼痛、焦虑以及体动，方便实施临床必要的诊断或治疗操作，同时提供适当程度的遗忘或意识消失，并确保患者安全。自1985年美国儿科学会发布第一份儿童镇静相关指南以来，多个专业组织和协会相继发布了适用于不同诊疗操作的儿童镇静指南，这些指南文件不断更新，为儿童诊疗操作镇静的实施提供了大量依据和指导性意见。近年来已有越来越多的儿科医师开始认识到，儿童在清醒或镇静不足的情况下接受诊疗操作对心理的负面影响，因而中国儿童诊疗操作镇静的需求和范围正在不断扩大。
中国儿童诊疗操作镇静工作起步相对较晚，正式开展工作仅十余年。5年前，郑吉建教授团队的问卷调查发现，有58家医院开设了儿童诊疗操作镇静服务，但调研同时也发现了一系列问题如在流程设置、评估标准、硬件设施、人员配置等诸多方面各家医院缺乏统一标准1。在过去的5年中，儿童诊疗操作镇静发展极为迅速，通过本次问卷调查发现，与5年前相比，开展儿童非侵入性诊疗操作镇静的医院从58家增加到88家，这些医院覆盖到除黑龙江省和西藏自治区之外的绝大部分地区。除了医院数量的显著增加之外，在硬件设施、人力资源配置以及镇静方案等方面的进步尤为明显。问卷结果显示：硬件设施方面，配备专用镇静室的医院数量从5年前的14家增加到35家，配备专用苏醒室的医院则从19家增加到39家；人力资源方面，配备专职镇静医护人员的医院数量从5年前的15家增加到54家；而在用药方案上，安全性更胜一筹的右美托咪定已经取代水合氯醛成为儿童诊疗操作镇静最常用的镇静药物。上述数据的变化充分体现了近5年来各大儿科医疗机构对儿童诊疗操作镇静的投入和对儿童镇静安全的重视。
本次问卷调查同时也发现，儿童诊疗操作镇静工作也存在一些不足之处。其一，目前仍然没有一部符合中国国情的儿童诊疗操作技术指南，导致各大儿科医疗机构在今天仍存在镇静流程、评估标准、人员资质要求各行其是的问题。且不论是否有必要设定统一的镇静流程和评估标准，当前的主要问题是麻醉医生严重缺乏，如何在麻醉医生稀缺的客观前提下高效、安全地应对日渐增长的儿童诊疗操作镇静需求，是目前不得不面对的问题。在目前麻醉医生数量不足的客观前提下，构建以少量麻醉医生为主导、多名辅助医护人员（例如护士，也可以是其他医护人员）配合实施的诊疗操作镇静体系应当是符合现阶段中国国情的发展方向。在这一体系中，麻醉医生主要应发挥监督管理作用，负责评估患儿情况（有无镇静禁忌、是否达到苏醒离院标准等）、选择合适的镇静药物，以及处理可能发生的不良反应；而用药和患儿监护工作则交由辅助医护人员处理。本次问卷调查的结果正反映了这一点：在各大儿科诊疗机构中，儿童诊疗操作镇静工作都是由麻醉医生主导的，但护士的角色也相当重要，在大约1/3的医院中镇静用药和患儿监护由护士来执行。一般来说，镇静过程中患儿面对的风险主要是呼吸抑制和反流误吸，而应对这些风险的技术技能是麻醉医生所擅长的，因此，如何对辅助医护人员进行资质培训，使其具备及时识别、处理潜在风险是提高儿童诊疗操作镇静安全性的关键，然而目前对此尚无统一的资质要求。
其二，各大儿科医疗机构在镇静质量控制和持续改进方面存在较大的问题。本次问卷调查结果发现，已有超过90%的医院在镇静过程中使用纸质或电子记录，但仅有不足50%的医院对这些镇静记录单据进行回顾分析。究其原因，镇静工作并未被纳入现行的26项麻醉质控指标可能是一大因素。中国儿科医疗机构的特点是患儿基数非常巨大，每年有大量儿童接受诊疗操作镇静，如果能对这些庞大的数据进行有效整合，对于发现潜在危险因素、优化镇静流程和进一步提高镇静质量将会产生极大的帮助。不得不说，空有如此有利的条件，却没有将庞大的病例基数转化为大数据为临床提供循证医学证据，是诊疗操作镇静工作的一大遗憾。
综上所述，在过去的5年中，开展诊疗操作镇静的儿科医疗机构数量增长明显，且在镇静硬件设施、人力资源配置和镇静方案这几方面已获得了显著的改善。展望未来，由麻醉医生主导、辅助医护人员配合开展的镇静工作模式应当是符合现阶段中国国情的发展方向，如何对辅助医护人员进行资质培训，使其具备及时识别、处理潜在风险是提高儿童诊疗操作镇静安全性的关键。此外，对庞大病例基数进行整合使之形成大数据，为中国儿童诊疗操作镇静工作提供循证医学证据，进一步降低镇静风险、提高镇静质量，也是儿童诊疗操作镇静的一大发展方向。
参考文献：
1. Li B, Zhang R, Huang Y, et al. Moderate and deep sedation for non-invasive paediatric procedures in tertiary maternity and children's hospitals in China: a questionnaire survey from China. BMC Health Serv Res. 2020;20(1):28.
作者简介
郑吉建教授：医学博士，主任医师，博士研究生导师；上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科主任，麻醉与危重医学教研室主任。中华医学会麻醉学分会小儿麻醉学组副组长；中国心胸血管麻醉学会小儿麻醉分会副主任委员；上海市医学会麻醉专科委员会委员兼小儿学组副组长；上海市医师协会麻醉医师分会委员；《中华麻醉学杂志》、《中国毕业后医学教育》编委。
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