一文了解：
直肠癌常见手术方式及其适应症
图文/肛肠科 赵永昌副主任医师
近年来，我国结直肠癌的发病率逐年提高，2022年我国结直肠癌新发病例排名第二，其中男性发病率高于女性。在癌症死亡病例中，结直肠癌排名第四。而在结直肠癌中，直肠癌较结肠癌更为高发且中低位直肠癌更多见。当前，手术是其主要的治疗方法之一，因此，了解不同的手术方式及其适应症对于患者和家属来说至关重要。
一、局部切除术
手术方式：这种手术是经肛门直接将肿瘤及其周围少量正常组织切除，手术范围相对较小。一般通过经肛门直接局部切除或经肛门内镜显微手术（Transanal Endoscopic Microsurgery，TEM）、经肛门微创手术（Transanal Minimally Invasive Surgery，TAMIS）等途径进行。
适应症：治疗距离肛缘 4 - 12 厘米的早期直肠肿瘤（一般在12厘米以内）；肿瘤体积较小，通常直径小于 3 厘米；肿瘤侵犯肠壁的深度较浅，局限于黏膜层或黏膜下层，通过术前检查（如直肠指诊、直肠超声、磁共振成像等）评估无淋巴结转移迹象。对于一些高龄、身体状况较差，无法耐受根治性大手术的患者，如果肿瘤符合上述局部切除条件，也可考虑这种相对创伤小的手术方式。
二、直肠前切除术
（LAR、Dixon 手术）
经腹直肠前切除术（LAR、Dixon术）
手术方式：直肠前切除术是目前应用较为广泛的直肠癌根治术式之一。手术需要切除病变肠段，然后将直肠远断端与乙状结肠近断端进行吻合。在手术过程中，需要仔细分离直肠周围的组织，保护好盆腔自主神经和输尿管等重要结构。
适应症：肿瘤位于直肠上段或中段，一般来说，肿瘤下缘距肛缘的距离大于 7 - 8 厘米，这样在切除肿瘤后有足够的肠段可以进行吻合，同时能保证吻合口有良好的血运和无张力。肿瘤未侵犯周围组织和器官，通过影像学检查（如 CT、磁共振成像等）和术中探查确定可以完整切除肿瘤。患者的身体状况能够耐受这种较大范围的腹部手术，包括心肺功能、肝肾功能等基本正常。
三、腹会阴联合直肠癌
根治术（APR、Miles 手术）
经腹会阴联合前直肠癌根治术（APR、Miles术）
手术方式：该手术需要切除直肠、肛管、肛门周围皮肤以及部分乙状结肠，并在左下腹做永久性乙状结肠造口（人工肛门）。手术涉及腹部和会阴部两个手术切口，需要彻底清扫直肠周围的淋巴结。
适应症：肿瘤位于直肠下段，距离肛缘 5厘米以内，由于位置过低，无法进行保肛手术。肿瘤侵犯肛门括约肌或周围组织，为了达到根治的目的，需要将肛门一并切除。某些情况下，虽然肿瘤距离肛缘有一定距离，但因局部病变复杂，如肿瘤与盆底肌肉、神经等结构关系密切，无法安全地进行保肛手术时，也需要采用这种术式。
四、经腹直肠癌切除、近端造口、
远端封闭手术（Hartmann 手术）
手术方式：手术切除病变的直肠，近端结肠做永久性造口，远端直肠残端封闭。这种手术方式相对简单，可以迅速解除急性肠梗阻等急症。
适应症：患者全身情况差，不能耐受 Miles 手术或因急性肠梗阻等原因不宜行一期吻合的直肠癌患者。肿瘤局部条件较差，如局部炎症严重、水肿明显，无法进行安全的吻合操作，但又需要切除肿瘤缓解病情。
五、经括约肌间切除术（ISR）
ISR手术与CSPD手术的切除范围示意图
手术方式：ISR 手术是一种极限保肛手术。手术需要在内外括约肌之间进行分离，将直肠肿瘤完整切除，然后将剩余的直肠与结肠进行吻合。为更精准地切除肿瘤并保留更多括约肌功能，也用对经典ISR手术改良的适形切除保肛手术。这类手术在保证肿瘤根治性的同时，尽可能保留肛门功能。
适应症：肿瘤下缘距离肛缘 4 - 6 厘米的超低位直肠癌患者；肿瘤侵犯范围未超过肛门内括约肌，通过术前详细的检查（如直肠磁共振成像等）评估有保肛可能。
患者较年轻且有强烈的保肛意愿，同时身体状况能够耐受这种较为复杂精细的手术操作，肛门功能良好且无严重的盆底肌肉病变等情况。
六、直肠癌扩大切除
手术方式：直肠癌扩大切除包括全直肠系膜切除术（TME）联合侧方淋巴结清扫等方式。手术不仅要切除直肠和直肠系膜，还要对盆腔侧方可能存在转移的淋巴结进行清扫。
适应症：肿瘤局部进展期，通过影像学检查发现有侧方淋巴结转移可能的直肠癌患者。对于直肠癌复发再次手术的患者，如果怀疑有更广泛的侵犯，也可能需要进行扩大切除手术。
非转移性直肠癌一般处理流程
总之，直肠癌的手术方式选择需要综合考虑肿瘤的位置、大小、侵犯深度、患者的身体状况等多种因素。医生会根据详细的检查结果和临床评估，为患者制定最合适的手术方案，以提高患者的治愈率和生活质量。患者和家属也应该积极与医生沟通，了解手术相关的信息。
给街坊们的小建议：尽管结直肠癌发病率及死亡率均处于前列，但它是目前“最容易预防的癌症”。虽然其确切病因尚未完全明了，但约有20%-30%的病例与不良生活方式相关。世界卫生组织已将健康生活方式认证为预防结直肠癌的首选措施。保持健康生活习惯，并定期进行结肠镜检查（45岁健康人群要开始定期做肠镜啦！），特别是对于有家族史、肥胖、糖尿病、炎症性肠病或不良生活习惯的高风险人群，可以有效降低结直肠癌的发病率和死亡率。
作者介绍
赵永昌
广州中医药大学第一附属医院肛肠科副主任医师
主要研究方向：大肠肛门及盆底疾病的中西医结合治疗。
社会任职：中华中医药学会肛肠分会委员，广东省基层医药学会肛肠专业委员会副主任委员，广东省中医药学会肛肠专业委员会青年委员，广东省中西医结合学会胃肠外科专业委员会委员，广东省保健协会肛肠保健分会常务委员等。
校对：罗洋
编辑：李建国
复核：梁幸琳、王晓雪
责编：王爔晨
审定：刘苡婷
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