JACC: Asia｜陈明龙教授：医者责任，中国农村老年房颤患者综合管理的新型模式

材料与方法

如果村卫生室的村医满足以下所有条件，则该村卫生室有资格入组：1）愿意并能够为房颤患者提供综合管理；2）愿意通过其村卫生室为来自附近3至5个自然村的所有房颤患者提供服务；3）接受过良好培训，对远程医疗有基本了解。

为最大程度地减少干预组和对照组受试者之间的治疗干扰，本研究采用了集群随机化方法，以村卫生室作为集群。村卫生室根据地理位置和治疗房颤患者的能力等某些特征进行了分层。乡镇地区的经济水平直接影响其基层医疗服务的能力。由于不同乡镇的经济水平存在差异，我们首先根据村卫生室所在的乡镇地区进行分层，然后根据每个村卫生室治疗房颤患者的能力（每个村卫生室10至60例患者）进一步分层。村卫生室（集群）以1:1的比例随机分配至干预组或对照组，旨在确保每组分配的村卫生室数量相等，同时保持分层标准。使用计算机生成的随机数系统，由一位对村卫生室身份保持盲态的独立统计学家进行随机化。在所有村庄的受试者招募完成且所有基线调查结束后，才进行村庄分配。因此，在干预开始前，村医、受试者以及负责受试者招募和数据收集的地方调查人员均不了解分组情况。

在随机化之前，所有村医均接受了根据ABC路径进行房颤综合管理的强化培训。房颤专家通过为期2天的会议进行了线下授课，并向村医提供纸质版讲义。此外，还为所有房颤患者及其家属提供了强化教育。

在干预组中，引入了一种基于新技术的房颤管理模式，以增强村医的能力。研究团队开发了一个数字健康支持平台，并建立了一个由村医和研究团队房颤专家组成的协作网络。借助这一远程医疗平台，村医在为农村老年房颤患者提供综合管理时可以获得更多来自房颤专家的支持。本研究中的房颤专家是指来自三级医院（即南京医科大学第一附属医院和江都医院）的专门从事房颤诊断、管理和治疗的心脏病专家。

以村医为中心的数字健康支持平台作为简化医疗资源利用的枢纽。随机化后，为分配至干预组的村医提供了关于如何使用数字健康支持平台的培训计划，并向这些村医提供了操作手册。村医使用该数字健康支持平台治疗房颤患者。该平台还用于存储患者的基线数据和随访数据。重要的是，房颤专家可以使用数字健康支持平台，在村医的协助下与农村老年房颤患者进行远程会诊。根据村医在平台上上传的数据质量，房颤专家定期对村医的表现进行评估。评估结果用于指导财政资源的分配，包括为奖励村医表现而提供的激励措施和专项补贴。数字健康支持平台还提供教育材料和培训资源，以进一步提升村医的知识和技能。

在干预组中，村医负责使用“ABC”路径为农村老年房颤患者实施综合房颤管理。通过数字化健康支持平台，村医可以与房颤患者和房颤专家紧密联系，从而在为农村老年房颤患者提供综合房颤管理时获得更多来自房颤专家的支持。同时，村医可以随时访问该数字化健康支持平台上的教育材料。

干预组中的所有患者都被要求至少每月到访一次村卫生所。对于行动不便的患者，村医会将服务延伸至家中。在每次访问期间，村医会询问患者的症状和用药依从性，并监测他们的血压、心率和血糖水平。研究者制定了一项协议，以指导村医在血压控制不佳时调整药物类型或剂量（见图2）。村医可以在线提出问题，房颤专家会及时作出回应。如果村医在处理某些房颤病例时仍然遇到困难，房颤专家可以于每周五在数字化健康支持平台上为他们提供实时面对面远程会诊。当村医请求远程会诊时，会鼓励患者参与其中。

基于在随机分组前与村医和患者开展的工作，将对照组患者接受的常规管理称为加强常规管理。在对照组中，村医也负责使用“ABC” 路径为农村老年房颤患者实施综合房颤管理。但是，他们无法使用远程医疗平台。

1.患者治疗方案

本研究中每位患者的医疗治疗方案均由房颤专家在随机分组后制定。

2.随访和研究结果

在每3个月一次的随访中，经过训练的研究人员从所有患者处收集研究数据。临床事件委员会负责裁定随访期间发生的临床事件。

3.第一阶段结局指标

第一阶段的主要结局指标是12个月时符合ABC路径综合房颤管理全部3项标准的患者比例。次要结果指标是12个月时符合ABC路径各组成部分每项标准的患者比例。A、B和C标准的定义（"A"—avoid stroke，即口服抗凝药（oral anticoagulants，OAC），避免脑卒中；"B"—better symptom control，以房颤患者为中心的更好的症状管理；"C"—cardiovascular and other comorbidities，心血管和共病危险因素的减少和管理）。符合全部3项标准的患者被定义为ABC达标。

4.第二阶段结局指标

第二阶段的主要结局指标是36个月内心血管死亡、所有卒中（包括缺血性卒中和出血性卒中）、心力衰竭加重或急性冠状动脉综合征以及因房颤而急诊就诊的复合终点。36个月内的次要结果指标包括全因死亡率、心血管死亡、缺血性或出血性卒中、心力衰竭加重或急性冠状动脉综合征、因房颤而急诊就诊、大出血、有临床价值的非大出血以及36个月时符合ABC路径全部3项标准的患者比例。

所有统计分析均将基于意向治疗原则，使用SAS 9.4版本进行。无论受试者是否遵守干预措施，研究结果都将根据村卫生室的随机分配在受试者之间进行比较。

在第一阶段，将使用具有可交换相关结构的广义估计方程分析12个月时符合ABC路径综合房颤管理全部3项标准的患者比例。广义估计方程模型的模型响应是一个0或1的变量，表示个体是否符合标准，链接函数指定为Logit。干预效果的估计值将以净差异表示，并报告干预组与对照组之间的95%置信区间和P值。

在第二阶段，将使用集群对数秩检验检验主要结局的累积事件率。将使用边际Cox比例风险模型估计风险比（HR）和95%置信区间（CI）。由于固有的随机性，即使接受相同的干预，不同村庄之间以及同一村庄内的个体之间也会存在差异。为了考虑这种变异性，我们使用随机效应来描述这种变异，使用固定效应来描述干预的影响。因此，该边际Cox比例风险模型将包括干预和时间的固定效应，以及集群的随机效应。次要结果使用具有可交换相关结构的广义估计方程进行分析。

缺失的疗效数据将被视为随机缺失，并将使用具有任意缺失模式的Markov chain Monte Carlo方法进行多次插补。在敏感性分析中，将比较未进行插补的主要分析结果与进行插补的结果。

在主要分析中不对协变量进行调整。在敏感性分析中，将对两组间重要的不平衡协变量进行调整。将比较主要分析和敏感性分析的结果。

过去几十年里，房颤管理策略已经取得了显著的发展。最初，治疗主要集中在通过抗凝来预防卒中以及控制症状以管理心力衰竭和减少住院次数上。然而，随着对房颤及其相关风险认识的加深，采取更全面方法的重要性变得显而易见。这一全面方法如今被欧洲心脏病学会指南概括为ABC路径：“A”代表抗凝以预防卒中，“B”代表更好地管理症状，“C”代表降低心血管和其他共病风险。

从历史上看，房颤患者的预后在很大程度上取决于是否存在各种危险因素。这种认识促使人们开发了许多旨在预测结局（如缺血性卒中）的风险评分工具。例如，CHADS2和CHA2DS2-VASc评分已成为全球公认的用于评估房颤患者卒中风险的工具。同样，也有多种风险评分被提出用于预测大出血和其他心血管事件，这反映了房颤的多面性以及其对患者结局的影响。

尽管这些风险评分已被广泛采用，并且有验证研究支持其有效性，但越来越明显的是，在不同队列中，相同水平的风险并不会导致相同的结局。这一差异凸显了一个关键见解：对这些危险因素（包括高血压、糖尿病和肥胖症）的管理干预程度，最终决定了患者的结局。

直接口服抗凝药物的出现及其在临床实践中的应用进一步完善了房颤的管理。然而，这些治疗的成功不仅取决于其合理使用，还取决于患者的管理。在日本的两项注册研究中，由于管理差异导致的患者结局差异尤为显著。Fushimi-AF注册研究显示，年龄是卒中的重要危险因素，这主要是因为全科医生诊所的抗凝治疗不充分。相比之下，在由专业机构组成的J-ELD AF注册研究中，所有受试者均按说明书剂量使用阿哌沙班，年龄不再是卒中的重要预测因素，这说明了适当抗凝治疗对调节危险因素具有深远影响。此外，导管消融已成为减轻房颤负担的一种变革性治疗选择。成功消融与改善结局相关，因为它直接针对心律失常本身，从而降低房颤相关卒中和心力衰竭的风险。然而，导管消融的普及可能受到医疗可及性或社会经济因素的限制。

在当今这个有效治疗方法和成熟指南并存的时代，我们必须认识到，即使基线特征相似的队列之间，患者结局也可能存在巨大差异。造成这些差异的关键因素之一是风险管理程度以及是否真正实施了适当的治疗干预措施。

在医疗系统无法提供有效管理而导致患者结局较差的情况下，医疗保健的差异问题日益令人担忧。解决这些差异并确保所有患者都能获得适当治疗应该是医疗保健领域的新动向。这一动向必须优先考虑缩小干预措施的质量差距，并确保房颤管理的进步能够惠及所有患者，无论其地理位置或社会经济地位如何。

在本期《JACC: Asia》中，Li等人报告了MIRACLE-AF试验的方案。MIRACLE-AF试验探索了在中国农村基于远程医疗、由村医主导的房颤管理模式，是在资源有限条件下应对房颤管理挑战的重要一步。这项试验特别及时，因为它与日益认识到需要根据脆弱人群（如农村老年人）的具体需求量身定制综合管理方法这一趋势相吻合。通过利用数字健康支持平台，MIRACLE-AF试验旨在使当地医疗服务提供者能够提供符合ABC路径的全面的以指南为指导的房颤管理。

 MIRACLE-AF试验的潜在影响远远超出了中国农村这一特定环境。如果试验成功，这一模式可以在全球其他农村或资源有限的地区进行推广，为通过远程医疗加强慢性疾病管理提供蓝图。此外，该研究强调了持续教育和支持当地医疗服务提供者的重要性，使他们能够提供符合当前临床指南的高质量管理。

然而，实施这一模式并非没有挑战。远程医疗的成功在很大程度上依赖于基础设施的可用性和数字素养，而这两者在农村地区可能都较为缺乏。此外，患者及其家属参与远程医疗过程对于该模式的成功至关重要。

此外，尽管MIRACLE-AF试验在方法上具有创新性，但考虑这一模式的长期可持续性也很重要。未来的研究应探索如何长时间保持患者的参与度和对ABC路径的依从性，尤其是当远程医疗的新鲜感逐渐消退时。

总之，MIRACLE-AF试验为改善中国农村的房颤管理提供了一种有前景的方法，并在全球类似环境中具有潜在价值。试验的结果将提供宝贵依据。深入了解将远程医疗融入农村医疗保健系统的可行性和影响，可能为服务不足的社区慢病管理格局带来变革。在我们期待这一试验结果的同时，至关重要的是，我们必须继续致力于确保指南推荐的房颤治疗策略不仅仅是一种愿望，而是成为可以在不同医疗保健环境中真正实施的实际有效的解决方案。