1.委托代理理论
1.1理论基础
1.2“医保-医院-医生”双层委托模型
在医疗领域，“医保-医院-医生”三者之间，存在两次的“委托代理”关系。在这个双层委托模型中，医保部门作为第一层委托人，将提供医疗服务的任务委托给医院，医院成为第一层代理人。医保部门（委托人）希望医院（代理人）以合理的成本提供高质量的医疗服务。委托人（医保部门）不能完全观察到代理人（医院）的行为。同时，医院作为第二层委托人，将具体的医疗服务实施委托给医生，医生成为第二层代理人。医院希望医生能安全高质量的完成疾病救治，医院也不能完全观察到医生的行为。在两层委托代理中，都存在信息不对称。
2.双层委托模型中的三方博弈分析
2.1目标不一致性
2.1.1医保-医院层面：医保部门的主要目标是在控制医疗费用的基础上，保障参保人群能够获得高质量、公平的医疗服务。而医院作为一个经济实体，除了要提供医疗服务外，还需要考虑自身的经济效益，如医院的运营成本、利润增长、设备更新等。这种目标差异可能导致医院为了追求经济利益而采取一些与医保部门期望不符的行为，如过度医疗或分解住院等，这是典型的委托代理问题中的利益冲突。
2.1.2医院-医生层面：医院希望医生能够在遵循医院规章制度和成本控制要求的情况下，提供高质量的医疗服务，提高医院的声誉和效益。然而，医生个人可能更关注自身的职业发展、收入水平、工作强度等因素。例如，医生可能为了提高自己的业务水平而倾向于使用更先进但成本较高的治疗方法，这可能与医院的成本控制目标产生冲突。
2.2信息不对称性
2.2.1医保-医院层面：医保部门难以完全掌握医院的实际运营成本、医疗服务质量细节以及医生的具体诊疗行为等信息。医院在医疗服务的提供过程中有信息优势，例如，医院比医保部门更清楚每个病种的实际治疗成本、医疗资源的真实利用情况。这种信息不对称使得医保部门很难对医院进行精准的监督和管理，医院可能会利用这一点来谋取自身利益，如虚报医疗费用或夸大医疗服务难度。
2.2.2医院-医生层面：医院管理者不能完全观察到医生的每一个诊疗决策和行为细节。医生在专业知识方面具有优势，他们对患者病情的判断、治疗方案的选择等信息更为了解。例如，医生可能会根据自己的专业判断选择一种治疗方案，但医院可能由于成本等因素而有不同的期望，这种信息不对称容易导致医生和医院之间的矛盾和利益博弈。
2.3激励约束机制复杂性
2.3.1医保-医院层面：医保部门为了使医院按照自己的期望提供医疗服务，需要建立一套复杂的激励约束机制。例如，医保部门通过按病种付费（如DIP支付方式）、医保报销比例调整等方式来激励医院控制成本和提高质量。同时，医保部门也会对医院进行考核和监督，对违规行为进行处罚。然而，这些机制可能存在漏洞，医院可能会在一定程度上找到应对策略来满足自身利益最大化，而不是完全按照医保部门的期望行事。
2.3.2医院-医生层面：医院需要通过薪酬制度、绩效考核、职业晋升等多种激励措施来引导医生的行为。例如，医院可能会根据医生的工作量、医疗质量指标、患者满意度等因素来确定医生的薪酬和晋升机会。但是，这些激励措施可能无法完全协调医生的个人利益和医院的整体利益，医生可能会在追求自身利益的过程中，出现一些不符合医院期望的行为，如为了提高收入而过度开药。
2.4多层代理风险传递性
从医保部门到医生存在风险传递。如果医保部门对医院的激励约束机制不合理，医院可能会将这种压力部分传递给医生。例如，当医保部门对医院的医保费用控制过严时，医院可能会要求医生减少某些必要的检查或治疗，这可能会影响医疗质量，从而导致医生面临道德困境和医疗纠纷风险。同时，医生的行为也会反过来影响医院与医保部门的关系，如医生的过度医疗行为被医保部门发现后，会对医院产生负面影响，包括医保支付减少和声誉受损等。
信息不对称，历来就是“难治理”问题。
没有绝对的对等，只能通过制度设计来尽可能消除。
三方博弈，永远在路上。
DRG、DIP支付方式，单病种
医保飞检，大型医院巡查
国考排名、医院内部RBRVS绩效考核
都是相互博弈的手段。
三明医改——正在-突破，这种双层代理模型。
或者叫“加强版”代理模型。
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