从我国医保近十年收支结余情况，看医保未来发展趋势（医保到底“穿”了没？）
职场
2024-12-16 20:30
宁夏
1. 医保2014-2023年收入、支出、结余情况 整体来看，医保收入、支出逐年递增，每年结余额度也稳步增加，每年结余比例保持在14%-17%之间，个别年份到达了20%。截止到2023年年底，累计结余达到了3.68万亿。当然，这个结余，包括了“个人账户余额”，并不全是公共账户余额。那么，排除掉“个人账户”，公共账户的实际情况如下。以往年份数据没有的，新的统计口径是从2024年开始变的，这个数据，是医保局官网公布的，大家可以看下。（往年数据不能真实反映医保实质情况，新的口径才是合理的）1.用1-10月数据，按月份同比例，推测出2023年全年公共账户数据；2.用2023年总数-2023年预测公共账户数据，得到个人账户数据预测。也就是，公共账户的整体结余主要来源于公共账户。个人账户的结余相对较低。1.我国医保整体结余，近十年始终保持在较高水平，不存在“穿底”一说；2.近十年的，结余比例，处于“逐年降低”的状态，形势在走坏。国家统计口径变化，说明更为关注公共账户的“结余”情况。整体形势看，依然在走坏，累计结余可支出时间在降低，风险在加大，“穿底”的风险在加大。当然，这是整体情况，具体到各个省、市、县，肯定是有好有坏的。2019-2024年10月，平均结构占比情况，如下：1.居民医保基本实现收支相抵，略有结余，但随时可能整体“穿底”。（所以，收费也是在连年递增，不增加早就穿了）2.职工医保，整体运行良好，收入在逐年增加，结余稳定在20%以上。截至2023年底，居民医保参保96294万人，职工医保参保37095万人。人均参保缴费额度：居民：职工=1088元：6168元=1：5.67同时，2023年居民医保筹资标准为960元/人·年。其中，财政补助610元，个人缴费350元。因此，以上数据，基本吻合。再看下，居民医保和职工医保参保人员的待遇享受数据。居民医保人员：2023年享受待遇26.1亿人次，比上年增长21.1%。其中，普通门急诊20.8亿人次，门诊慢特病3.4亿人次，住院2亿人次，住院率为20.7%。职工医保人员：2023年享受待遇25.3亿人次，比上年增长20.2%。其中，普通门急诊21.8亿人次，门诊慢特病2.7亿人次，住院0.8亿人次。住院率21.86%。其中，在职职工住院率为11.93%，退休人员住院率为49.02%。9.6亿居民，门急诊20.8亿，慢特病3.4亿，住院2亿；3.7亿职工，门急诊21.8亿，慢特病2.7亿，住院0.8亿。职工的门急诊数据和慢特病数据，在就诊比例上，远超居民。1.居民医保整体已经“穿底”了，还是在国家财政兜底的情况下；而且，居民人数又占大头，居民医保的形势很严峻；2.职工医保是整个国家医保大盘子的“压舱石”，是未来医保的底气；3.职工医保参保人员的享受待遇次数和程度，明显高于居民；4.随着未来老龄化社会，以及门诊纳入医保范围之后，医保对参保人员的保障会更加“全面和深入”，医保资金的压力也会急剧上升。5.考虑到，居民医保，大多在地市级、县乡，其就诊也主要在基层；而职工医保，大多在中心城市、大城市，就诊主要在三级以上医疗机构。在医保执行上，偏远地区经济落后地区的医保压力会更大，医保拒付和惩罚力度会更大，大城市的医保会更加柔和。（基于医保的医改为啥从三明开始，是有原因的）根据以上数据分析，以及目前政策导向，我们对未来医保的发展，尝试进行分析和研判，大家看看就好。1.基层医保压力非常大，尤其居民医保这块，已经“穿底”很多年，基于医保实际收入情况的医改意愿，都非常大，到了不得不改的地步。三明医改，就是“以收定支”式的医改策略，如果这个区域，医保收入本身在逐年下降，那这个区域的所有医疗机构和人员，再努力和奋斗，都是没有任何意义的。因为锅里面本身就没多少，你再努力，碗里面也不会多多少，性价比会越来越低，从医疗人员个体看，能早离开就离开吧，不要为了编，把自己埋了。2.职工医保，目前是国家医保未来兜底和改革的底气所在，但随着人口老龄化，经济整体水平，以及医保覆盖范围的增加，未来整体处于“收入放缓、支出增加”的状态，年轻的城市、经济好的城市、底子厚的城市，其医保压力更轻，反之更重。随着时间推移，这种情况会逐渐明显。老龄化程度严重的大城市，会利用其优势，全面大口的虹吸年轻人入场，补充医保，减缓医保压力，为前面的人提供充足的补给。当然，发展经济，仍然是头等大事。3.让更多的居民，变成职工。是解决未来医保困局的方向之一。（哪怕是变相的方式）4.我国医保现在的管理方式是以地级市为一个管理单位，在区域内实行统筹。当医保的压力逐渐显现，到处“穿底”的时候，未来可能会出现医保内部进行整合，出现以“省”为单位的区域统筹管理。一方面缓解医保支付压力，二是减少内部管理壁垒，提高管控效率，上下政令统一；三是有更大的操盘空间，提高改革的成功率，用高结余的部分去补低结余的部分，用增量部分去改革，更容易成功。5.结合最新医改政策，三明医改五年全覆盖，以及830最新的三个结构调整，“保住医保+可持续发展”成为改革的第一要务，未来的核心就是“省钱”。药、耗、设备、人员、非法收入......一切的最终落脚点，都是所有人都不能动“医保”的利益，医保的钱就是老百姓的救命钱，谁动就动谁。各方人员，拿该拿的就行，不要再痴心妄想多拿。（过去二十年的好日子，到头了，都死心吧）6.具体到医务人员个体，建议：一是有能力的，从小地方、穷地方赶紧往大城市、富饶的地方迁徙，早迁徙早好；二是没能力或者不想动的，赶紧提升自己的职称，职称能影响个人收入的60%，等所有人都反应过来，职称难度会比现在更难；三是未来体制内是有天花板的，想致富，赶紧在体制外寻找机会，多点执业、民营医院兼职、培养外部自费用户、打造个人IP.....东边不怎么亮的时候，赶紧想办法让西边亮，卷起来。对以上几点，都不想做的，那就躺平，干好基本工作，发多少拿多少。7.对于具体普通老百姓，未来三明医改趋势下，公立医疗机构能提供的就是最基本的诊疗，保证你能获得最具性价比的医疗服务。但是，如果想更优、更好、更高，那就自费，要么你去其他医院。在这种趋势下，未来最佳选择可能就是“跨省就医”，为什么？一是，外省就医不占当地省医保，医生不背“考核指标”，想用啥，给用啥，医生不拒绝；二是，报销时是实时结账，按项目结算，不存在额度限制。外省就医，就是现行医保报销政策的BUG，难点就是跨省就医得找本省医生开转诊证明，难度可能会越来越大。最后，居民医保，虽然个人缴费额度在涨，但还是建议都买上吧，毕竟国家出的那部分，比个人的还多。一年四百，是真心实惠啊。随便得一次病，十年的钱都赚回来了。纯纯的国家福利，不买的才是傻子，远离那些劝你不买的人，要么蠢要么坏。
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