近期，BMJ[1]发布了一则引人深思的病例，其中该患者所患的急性坏死性胰腺炎并非由常见的胆石病引起，而是由寄生虫病所致。这一病例为未来的诊断与治疗提供了新的思路和方向。
急性胰腺炎作为一种严重的消化系统急症，其重要性及危害不容忽视。在其诊断与治疗过程中，胆石病常作首要考虑的致病因素。然而，在某些特定地区，特别是寄生虫病流行的区域，须警惕一些罕见的病因。
图1：病例来源BMJ
一名20多岁的22周孕妇因连续三天上腹部疼痛、恶心、呕吐及不明发热，紧急就诊于急诊室。
患者主诉：持续上腹部疼痛三天，疼痛放射至背部；恶心、呕吐，呕吐时发现有虫体从口中排出；无黄疸、显性胃肠道出血或呼吸困难等症状；无下腹部收缩、阴道分泌物或阴道出血。
体格检查：生命体征正常，意识清醒且条理清晰；巩膜无黄染；腹部柔软且隆起，但上腹部有直接的压痛感；未发现有瘀斑；脉搏饱满且规律。
病史及家族史：妊娠中期（22周）；支气管哮喘病史；无过敏史或手术史；偶尔饮酒，但最后一次饮酒是在当前妊娠之前。
实验室检查（如表1）。
表1：实验室检查结果
图2：蛔虫卵粪便涂片。图片展示了直接粪便涂片（湿片检查）上可见的蛔虫卵。
图3：坏死性胰腺炎伴急性坏死性积聚。这些轴向MRCP图像显示了一个842ml的边界清晰、充满空气和液体的空腔（黄色箭头），该空腔边界增厚且不规则，涉及胰腺尾部和胰腺周围区域，周围脂肪呈条索状。
图4：胆囊的MRCP图像。胆囊收缩，无法充分评估。然而，在这些轴向（左图）和冠状位（右图）切面中，胆囊腔内可见管状流动空白区（黄色箭头）。
图5：十二指肠降段的MRCP图像。在这些轴向（左图）和冠状位（右图）切面中，十二指肠降段（D2）内可见管状流动空白焦点（黄色箭头）。
当这位妊娠中期的年轻女性患者因持续上腹部疼痛并放射至背部而紧急就医时，医生的首要任务是迅速而精准地诊断病情。初步怀疑急性胰腺炎，而患者自述的口中排出蛔虫这一异常现象，让医生立即将寄生虫感染列为潜在的重要病因。
随后，医生进行了详尽的病史询问和体格检查，以进一步探究病情。实验室检查结果显示，血清脂肪酶和淀粉酶水平显著升高，这强化了急性胰腺炎的诊断。同时，粪便检查中发现的蛔虫卵为寄生虫感染提供了确凿的证据。
为了更全面地评估病情，医生安排了影像学检查，包括肝胆超声和MRCP。虽然超声结果显示胆囊内可能存在结石，但胰腺和远端胆总管因肠气遮挡而难以清晰显示。幸运的是，MRCP显示胰腺尾部和周围区域存在坏死液体积聚，且胆囊和十二指肠内出现管状流动空腔，这与寄生虫感染导致的梗阻相吻合。
在明确急性胰腺炎和寄生虫感染作为病因后，医生制定了针对性的治疗方案。首先，给予患者支持性治疗，包括静脉补液和饮食调整，以稳定其生命体征并缓解疼痛症状。同时，为了消除寄生虫感染，医生选用了甲苯咪唑进行驱虫治疗，并在用药过程中特别考虑了药物对胎儿的安全性。
经过一系列保守治疗，患者的腹痛症状显著改善，病情得到有效控制。在后续的产前咨询和随访中，医生持续监测患者病情变化，并通过反复粪便检查确保寄生虫感染已彻底清除。
最终，这位患者在急性胰腺炎发作后四个月成功分娩出一个健康足月的婴儿，母婴均平安出院。这一成功案例不仅验证了医生在诊疗过程中的精准判断和治疗策略的有效性，也为今后处理类似病例提供了宝贵的经验和启示。
蛔虫，作为一种普遍存在的大型线虫，是引发人类蛔虫病的主要病原体。尽管许多感染者并不表现出明显的症状，但蛔虫依然有能力侵袭肺、肠、阑尾等多个重要器官，尤其在肝胆和胰腺中造成显著的健康问题。
其中，肝胆和胰腺蛔虫病在女性中尤为常见，其症状表现多样，从胆绞痛、胆管炎到更为严重的急性胰腺炎等，后者常表现为上腹部疼痛和呕吐，甚至可能发展为坏死性胰腺炎，对患者的生命构成严重威胁。
在探讨急性胰腺炎的病因时，胆结石和酒精滥用是常见诱因，女性及中老年人群尤其易患胆结石性胰腺炎。此外，血清ALT水平的正常与否在区分不同病因时具有重要的参考价值。然而，在特定的地区，如菲律宾，寄生虫病如蛔虫病可能成为急性胰腺炎的一个相对常见的诱因，因这些寄生虫可能阻塞胰胆管系统，引发炎症。
在本案中，患者最初被误诊为胆石症引起的急性胰腺炎，但随后的检查并未发现典型的结石后声影，且超声胆道成像在检测十二指肠腔内的单条蛔虫时受到限制。通过MRCP和粪便检查，最终确诊为蛔虫病引起的急性胰腺炎。同时，由于ANA测试呈阴性且患者无过往胰腺炎发作史，排除了自身免疫性胰腺炎的可能性。
【参考文献】
[1]ChuabioV,LanoyMR,DeLusongMA.Acutenecrotisingpancreatitisfromascariasisinagravidpatient[J].BMJCaseReportsCP,2024,17(6):e260316.
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