2019.09.13 阅读 19

致谢病例提供者：谢姣 湖北省中西医结合医院 呼吸科

2019.09.05 

讨论主持者：熊桅

第一部分

◆ 病史简介：

• 患者王某，男，32岁，银行职员
  

• 主诉：发热伴咳嗽胸痛3天
  

• 既往史：童年时有甲肝病史,已治愈。有青霉素过敏史。
  

◆ 现病史：

• 患者3天前无明显诱因岀现发热，体温38℃左右，伴咳嗽、咳深色黄粘痰，伴胸闷、胸痛、气短，咳嗽时加重，无鼻塞流涕，无寒战，无心慌心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻无频尿急尿痛等不适，自服康泰克(具体不详)治疗，症状无明显好转。
  

◆ 体格检查：

• T:39.7℃，P:151次/分，R:26次分，BP:108/73mmHg，神清，急性病容, 双肺呼吸音粗,左下肺呼吸音低，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。
  

◆ 辅助检查（2018-02-07）：

• 血常规:WBC 4.57*109/L、PLT 199 *109/L 、Hb 138g/L、N 68.3%↓
  

• C反应蛋白:189.40mg/L↑  ESR 22mm/h
  

• 血生化：TB 10.3μmol/L↑、ALT 84U/L↑、AST 77U/L↑、

• γ-GT:56U/L↑、钠:132.7mmol/L↓、氯:98.2mmol/L↓、磷:0.63mmol/L↓、UA 578.4μmol/L↑、LDH 299U/L↑、
  

• 血气分析：PH 7.48↑、PCO2 32.00mmHg↓、PO2 78mmHg

• BNP 51pg/ml
  

• 凝血功能：PT 15s，APTT 48.1s，PTA 49%，D-2聚体0.932ng/L

• 肌钙蛋白正常

• 呼吸道病原体检测：肺炎支原体IgM、肺炎衣原体IgM、甲流病毒IgM、乙流病毒IgM、副流感病毒IgM均阴性。

◆ 胸部CT（2018-02-07）：

熊桅老师引导分析

长沟流月去无声 ：今天的病例很简单,只是给大家普及一种观念,认识到就行。

小鱼 :中年男性，急性发热伴气促胸痛，CRP升高，血白细胞正常，血沉22，影像：沿支气管分布实变，边界模糊树芽，结节，无空洞和坏死，支气管壁增厚，考虑气道来源感染性疾病：如气道侵袭性曲霉菌病或其他细菌等。鉴别：1.病毒，间质改变为主，很快形成实变。2.支原体：大支气管壁增厚不会这样明显，磨玻璃阴影较多，常有树芽树雾。3.结核，树芽边界清晰，磨玻璃少，多有空洞，病程较缓。4.血管炎，可以支气管间质改变，常多系统受累，进一步查ANCA。5.其他细菌。

随遇而安:年轻男性，急性起病，炎症指标高，肝功能异常，肺部浸润性改变，考虑气道来源感染，进一步行血培养，痰培养，气管镜NGS检查协助诊断。
如意：急性起病，青年男性，发热，黄痰，肝功能异常，双肺多发分布斑片状阴影，可见树芽，考虑非典型病原菌感染。
雪上一枝蒿（陈显静）：年轻男性，高热，CT两肺病变，云雾状，首先考虑非典
长沟流月去无声 ：中年还是青年啊？似乎还是青年吧！

小鱼 ：是的。
长沟流月去无声:这个很遗憾啊，还不知道入院日期？
鲍亮：入院2.7日。
长沟流月去无声 ：也就是入院当天就拍了CT？
小谢 ：是的。
长沟流月去无声 ：职业和既往史，有什么可以挖掘的地方吗？
鲍亮 ：既往史、个人史无特殊。
安智轩 ：银行职员，甲肝是自限性疾病，对免疫系统功能没有多大影响吧！
小酸：银行这个职业应该没什么特殊的。青年，找不到诱因。宿主方面如果没有HIV什么的应该就没什么特殊的了。

长沟流月去无声 ：既往史看不出太多，甲肝大多自限，预后很好。从现病史看，症状有什么特点？
如意：发热，黄痰，胸痛，急性病程，有气促。
随遇而安 ：短时间内出现痰多，黄痰，考虑气管的病。
长沟流月去无声 ：气促的比较明显，呼吸系统主诉，没有提到的是咽痛？头痛？流感样症状？这些有吗？
如意：没有。
鲍亮：这些病史未提，但口服是康泰克 。
长沟流月去无声 ：为什么问这个呢？看看患者发病时间，是不是必须考虑一些东西。
小酸 ：冬春季节，流感高发，二月份是年前，人群聚集。疲劳也算。
如意 ：流感？
长沟流月去无声 ：好，很好。

熊桅老师推理分析

        青年男性，社区发病，急性发热，浸润性肺改变，我们认为是CAP，那么，任何感染都是有危险因素的，我们要寻找健康宿主的危险因素。其实这分两方面，CAP的病原菌，分成了典型和非典型：

• 典型肺炎其实是内源性感染，肺炎等于吸入，这个已经不用我强调了吧？那么，典型肺炎的感染其实来自口咽误吸，只是气道粘膜屏障平时是好的，不容易感染。如果前面有一个因素损害了粘膜，误吸的口咽菌不能清除而发病，那么就是肺链这些菌，因为肺链在鼻咽是带原的，不是定植，一定条件下可以吸入发病，这个误吸是不可见误吸。一句话概括：肺炎就是口腔菌进入肺泡感染。

• 非典型肺炎，其实和传染病区别不大。典型肺炎是吸入口腔菌。不典型呢？是吸入空气或者飞沫！也就是，不是自己的菌，是别人的或者别鸟的！明白吧？区别的本质在这：咽自己的口水的肺炎，是肺链等菌；吸入飞沫和空气的肺炎，一般是非典。这是个多么巨大的差别！一下子就几乎把肺炎分开了。仔细体会一下!
  

◆  能通过飞沫传播，越过口水发病的病原生物，比如：

• 肺炎支原体，那是你吸入了别人咳出的带菌的飞沫。

• 流感，那是你吸入了流感患者排出的核酸。

• 腺病毒，那是你吸入了腺病毒患者的病毒粒子。

• 结核（PS：我把它也归入非典），那是吸入了带分枝杆菌的气溶胶微粒。

• 鹦鹉热，那更直接了，吸了鸟的分泌物，我刚才说，不仅仅吸人，还吸鸟，禽流感，那是非常密切的直接吸鸟。

◆ 间接吸入环境菌，比如：

• 吸入环境曲霉孢子。
  

• 吸入带有军团菌的非致病性阿米巴原虫，你会怎么样？这是个问题啊？（小鱼：没明白；gaga ：为啥是军团菌与阿米巴连在一起？清风徐来：那和阿米巴有啥关系？）你会得军团菌病啊！

军团菌感染：（PS：因为军团菌感染需要剂量）：

        军团菌是一个水里的菌，当然，水体越污染菌越多，而阿米巴大部分是不致病的，也在水里，阿米巴原虫以军团为食，这样吞噬军团造成军团菌富集，所以大部分不是直接吸入军团菌感染，而是吸入了吞噬了军团的阿米巴，或者蓝绿藻而感染。

        看来你们以前都没有认真看SIFIC官微上的这句话啊！估计写的人也不是很明白。单纯的军团气溶胶达不到感染剂量，而水里军团广泛存在。那么，为什么淋浴这种常见产生气溶胶的行为不会引起普遍性军团菌病？因为游离状态的军团，不论多少，一入水就稀释得无影无踪了。换句话，你吸入一颗气溶胶，里面只有一颗军团，这种情况只有结核可以感染，因为感染剂量。那么，有人问，为什么一颗气溶胶里只有一个军团啊？不能有一堆？因为水体的无限稀释，它们必然是离散分布的。所以，清洁流动的水，不致病。军团不是这样感染的，得有丰富水生原生生物的水，静水，有营养的水。一个阿米巴吞几百颗军团，然后你吸入一颗阿米巴，一下子达到感染剂量了吧，明白了吗？（鲍亮：有意思，说通了；如意：明白）

◆ 为什么对于流感，飞沫才有传染力，因为大，飞沫内的病毒载量大，但是飞沫很快就会蒸发，所以一米、五英尺的距离，除非水蒸气饱和了，抑制飞沫核蒸发。所以，这个患者应该是要有危险因素的，不然怎么得肺炎？

熊桅老师引导分析

长沟流月去无声 :分析病例吧!看看查体有什么突出特点吧?
如意 :气促，左下呼吸音低，急性病容，心率快。

长沟流月去无声 :心动过速和发热都比较严重。看看化验特点。
如意 :炎症指标高。
小酸：白细胞不高，CRP高的明显，有肝损。
长沟流月去无声 : 感染发热重、 白细胞不高、炎症指标高、酶学轻度异常。有PCT吗？（刚才赖老师说曲霉，化验不太支持哦！为什么曲霉不支持？曲霉如果引起发热，一般白细胞上升很明显的）。这个有意思啊！

小谢 ：大于100。
长沟流月去无声：隐藏条件出来了。
鲍亮：第三天的化验结果。入院当天没有pct结果。

长沟流月去无声 :还有就是这个人基础血压？目前这个血压是低的吗？有休克吗？其他反应休克和容量的结果？
如意 :基础血压未提供。
小酸 :算一下休克指数。淋巴下来了，PCT高，脓毒血症。

鲍亮 ：@北方有危木（熊桅-天中医呼吸） 要发第二部分吗
长沟流月去无声：不发，没到时候。

熊桅老师推理分析

        白细胞不高，酶学异常，可以是病毒和支衣原体,也可以是中毒比较重的细菌，重点看是否有脓毒症啊！这个就鉴别开了。

       此患者脓毒症和休克明显，非典和病毒很难早期休克和高PCT，故可能性比较少。主要考虑：1、带毒素阳性菌。2、阴性杆菌入血，入肺！阴性菌大叶肺炎或者血播。3、带毒素的病毒。

• 阳性菌是肺炎的正牌，但是脓毒症休克，早期罕见，除非带毒素，而且还是病毒感染后的阳性菌，像侵袭性肺链、化链、金葡，都可以。所以带毒素阳性菌，我们应该考虑。

• 产毒素的厌氧菌，但是那些感染不表现为肺炎，一般也不发热。（如破伤风感染与肉毒杆菌中毒）

• 阴性菌入血，葡萄糖非发酵菌的大叶社区重症肺炎，结合影像均不符合。

• 曲霉，如果携带了毒素，PCT也可以很高，不做第一选择。

• 带毒素病毒直接致病，罕见情况下PCT可以非常高，少，不首先考虑。

        综合上述，还是带毒素阳性菌首先考虑，对不对？那么我们看看影像特点，气道来源感染（谁重点标一下影像？很好的病例）。这个是气道感染超早期表现，很明显了吧？化链和肺链，似乎不具有这样的特征。那么，其实光分析这些东西，我们都比较锁定了，所以我说重点是这种分析思路。

        白细胞为什么不高呢？留一个思考题，我讲过。（小鱼 ：杀白细胞素）

李双喜老师影像标记

第二部分

胸部CT（2018－02－12）

熊桅老师引导分析

鲍亮：第二部分比较简单 ，胸部CT间隔5天。
长沟流月去无声 ：现在再分析分析影像吧，5天后的变化。
小鱼：有复查的影像就比较简单了，进展迅速，沿支气管分布的空洞/气囊，典型的金葡菌肺炎

THINKER ：原发金葡。
如意 ：多发气囊，张力高，小液平，金葡？

安智轩 ：第二部影像囊变明显了
不忘初心：金葡为主。
长沟流月去无声：我比较喜欢这个词，原发性的金葡，凡肺炎，只要说原发，那都是气道吸入的。所以，原发性的念珠菌肺炎，呵呵，几乎没有。那么还是那个问题，32岁银行职员，为什么在冬季发生这样一个气道来源的感染呢？宿主因素？我们知道金葡这个菌，它是人间传播的。吸入飞沫发病，或者接触，因为它是院感重点防控的菌，为什么院感重点防它？不是消毒环境，而是以单间或者床旁隔离为重点？
小鱼：金葡菌是人传人，不是环境传人。
长沟流月去无声 ：那么，是不是前面还是有流感啊，病史需要回溯后面，到此次发病前一到二周，而不是问起病，要问到起病前。
小鱼：还需要问问有无前驱流感症状
小谢：追问病史有流感症状的，这个人发病前有出差，患者在出差的时候有全身酸痛症状。

安智轩 ：@谢姣 湖北中西医呼吸 这个信息量大噢！

小鱼 ：先流感，主要是破坏呼吸道粘膜，再吸入定植菌，导致定植的金葡菌入侵感染。

THINKER：病毒－－气道粘膜受损－－金葡，正常人鼻前庭可以定植金葡。
安智轩 ：流感病毒引起白细胞减少。
长沟流月去无声 ：这个时间是错的，因为流感已经好了；白细胞会回升，尤其是细菌感染后，白细胞还不升，就不是它的问题了，发结果吧。
阳光：PVL

李双喜老师影像标记

第三部分

◆ 胸部CT（2018-02-22）

◆ 胸部CT（2018－02－28）

熊桅老师推理分析

        金葡，就是因为这些不同毒素，导致千人千面，每个人看到的都是它的局部而已。没有PVL的金葡，白细胞可以飙到很高，比如血播的金葡脓肿，二万到三万都很常见；有PVL的，白细胞不升，连痰里都少白细胞；有的金葡只是血播；有的金葡带毒素要人命。所以，如果不深谙这些特点，你对金葡的看法会很局限的。原发性金葡菌肺炎，有三种感染模式：

• 第一种是以流感所致气道粘膜屏障破坏为诱因，不表现为病毒性肺炎，而直接感染带毒素金葡菌，这个前驱症状一定会有的，迅速出现支气管壁破坏和葡萄串样支扩，炎症指标和生命体征不太稳，毒力很强。
  

• 第二种是病毒性肺炎后期继发气道金葡感染。
  

• 第三种是流感病毒与金葡菌同时感染，影像上一发病就有病毒性肺炎和气道金葡感染征象。

◆ 第一种协作感染模式是：流感先引起上呼吸道感染，一周后继发单纯的气道金葡感染，而没有病毒性肺炎，它肯定带PVL了，这个金葡你看PCT，前面必然有病毒感染，一般是流感。
◆ 这里会谈到今天我想说的，就是复合或者混合感染，不是单纯的不同病原的叠加，而是在感染里相互配合，通过基因交流和通讯，协同致病。

• 比如，肺和腹盆腔感染里的，需氧+厌氧的协同感染模式；
  

• 比如，流嗜+结构性肺病的铜绿的急性加重模式；
  

• 比如，流感病毒和曲霉的协同感染模式；

• 比如，今天的，流感病毒和金葡协同感染模式；

        之前，我们已经看过了同时发病和相继发病的，结合今天病例，你会收获良多。感染病学就是这些，我们努力总结出一些本质性规律性的东西。

        谁找一下，其他的金葡，包括那天ECMO的那个，对比学习，都是广西的（Yanbin：广西的金葡在做课件中），对比一下，是不是那个像血播的，虽然没有阳性结果。我那天在机场，一直问，有没有皮肤软组织感染，你们把那个和今天对比看，哪个是血播，哪个是气道，是不是很明显了？当然，金葡的特点，也好记，不论是血播还是气道，都会形成气囊。

        PVL，这个毒素，难道只是杀杀白细胞吗？它真正的作用是什么？巫老师说说。（Yanbin ：PVL是一种杀白细胞的外毒素，可破坏人体白细胞，使人体遭受严重组织破坏，在儿童或成年患者产生坏死性皮肤损害和坏死性肺炎）。这个毒素辅助金葡，产生重症肺炎。

-------完毕 -------

编辑：如意

审核：赖晓宇