复杂重症患者的营养微生态治疗方案--营养微生态医学治疗案例
文摘
健康
2024-11-03 18:00
广东
在重症监护病房（ICU），高达62％的患者会出现胃肠道症状，约40％的患者会发生胃肠道功能障碍，其死亡率为33％，表明重症患者胃肠道疾病的进展与不良预后密切相关[1]。重症患者自身多个器官功能往往会存在不同程度的障碍，且需要长期卧床休养，这在一定程度上，也会影响正常的肠蠕动，降低肛门括约肌功能，加之多种药物的使用，进一步加重胃肠功能紊乱，对疾病转归十分不利[2]。危重疾病早期，肠道正常菌群减少、致病菌增多，肠粘膜通透性增加，增加感染，引发细胞因子风暴，使患者易患多器官功能障碍综合征，增加死亡风险[3]。中医说：有胃气则生，无胃气则死！可以说：胃肠情况是决定重症患者转归的最重要的因素之一。要想尽一切办法保护和恢复患者的胃肠功能，才能给患者好的结局。
李先生，中年男性，BMI指数26.8kg/m2，属于超重人士，既往有代谢综合症。去年年底，李先生因脑出血急诊入住ICU，紧急进行了脑血肿清除手术。但由于出血量大，李先生的脑功能恢复缓慢，术后持续昏迷，不得不接受气管切开以保护气道。
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术后，李先生的病情依然危重，波及多个器官系统。他的心功能受损，出现快速性心律失常，包括房扑和房颤。肝脏也因脂肪肝和药物性肝损伤而受损。此外，他还并发了胰腺炎和由多重耐药菌引起的重症肺炎。
面对李先生的复杂情况，医院组织了多学科团队会诊，制定了综合治疗方案，包括心内科的射频消融和药物治疗。经过精心治疗，李先生的心功能、肾功能和肝功能有所好转和稳定。然而，长期卧床和脑功能障碍导致他出现严重便秘，甚至发展至肛裂出血。为了缓解这一问题，医护人员最初给予他每天50毫升橄榄油，希望借助其润肠作用改善便秘。但由于李先生的肠内营养制剂本身热量已高，加上橄榄油的额外脂肪摄入，导致甘油三酯水平升高。
综合评估后，营养科介入，我们建议停用橄榄油，改为微生态营养治疗方案。从7月底起，李先生每天早上空腹鼻饲一瓶朱红硫磺菌和一条膳食纤维。这一调整在半个月后显著改善了他的便秘状况，大便恢复正常，肛裂出血也得到控制，大便隐血检测转为阴性。
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李先生在重症监护室住院期间，反复发生多重耐药菌感染导致肺炎，在6月做的痰培养结果还提示有真菌和多重耐药致病菌生长，7月初的痰培养结果也有多重耐药致病菌生长，给予抗生素口服治疗。在7月底的痰培养结果就转阴了，虽然体温仍会有波动，但白细胞升高也不明显，考虑为中枢性发热可能性大，就停用了抗生素治疗，随后全程都在使用营养科的微生态制剂干预，未再给予抗生素治疗。这三个月以来，他的炎症因子C反应蛋白和白介素6及体温逐渐下降平稳，患者的咳嗽咳痰的呼吸道症状也在逐渐好转，痰培养结果一直未再有致病菌和真菌生长。淋巴细胞计数在喂养硫磺菌后明显升高，肾功能指标也显示肾小球滤过率升高至正常水平，表明炎症减轻后对肾脏的保护作用增强。
这表明营养微生态治疗显著改善了李先生整体的免疫和炎症状况，可以说，此次实践成功的经验，在某种程度上为微生态制剂在重症领域的应用树立了一个重要的里程碑，为重症患者的治疗带来了新的希望和可能。
70% 的免疫系统位于胃肠道。因此，肠道不仅是消化和吸收的地方，也是最大的免疫器官。因此，它与多种疾病有关，包括便秘。便秘伴有低水平炎症和肠道屏障损伤[4-5]。李先生由于长期卧床不动，胃肠道蠕动缓慢，消化功能减退易导致便秘的发生。疾病、常规抗生素治疗及医院致病菌偏多等环境因素会致使危重患者肠道生态失调，肠道菌群受损且病原菌增加。肠道菌群通过肠脑轴、肠心轴等与身体其他器官建立联系，这种联系可由肠道代谢物、神经递质、激素、白细胞介素和毒素等介导。一旦这些联系被破坏，就会引发多种疾病及并发症。鉴于此，靶向肠道干预具有重要意义，它有可能保护或恢复屏障的完整性，为改善 ICU 患者器官功能障碍的管理提供新途径。[6]朱红硫磺菌是大型珍稀食药兼用真菌，具有增进健康、缓解胃肠功能、调节机体等作用[7]。有研究发现，硫磺菌中含有的齿孔酸对胃粘膜损伤具有较好的保护作用[8]。朱红硫磺菌提取物作为益生菌的天然保护剂具有潜在的应用[9]，有助于恢复肠道菌群生态。在抗炎方面，朱红硫磺菌也表现出色：动物实验表明，朱红硫磺菌ttys-997可以显著降低血液中炎症因子白细胞介素6(-6)和/或肿瘤坏死因子(TNF-a)的水平[10]；从硫磺菌的组织中分离出的硫酚醇类化合物B、C和D具有抗炎活性，这些物质的浓度为50 µM的作用比阳性对照（米诺环素）更强[11]。案例中李先生经鼻饲硫磺菌和补充膳食纤维，便秘改善，体温平稳，炎症指标稳定，免疫力好转，感染减轻，提示营养微生态方案对病情有积极作用。微生态制剂的运用为重症患者营养治疗提供了一种全新的视角和方法。
毕业于重庆医科大学临床医学专业，在三甲综合医院从事临床工作十余年，擅长糖尿病、高尿酸血症、肾病、肝病、心脑血管疾病、肿瘤、呼吸系统疾病、胃肠道疾病等各种慢性病营养评估与营养治疗、健康教育，对单纯性肥胖、营养不良、食物过敏、生长落后的患儿及早产儿喂养指导与营养治疗均有丰富治疗经验。
近年来,营养结合肠道微生态的技术在临床上越来越得到重视，各种治疗性膳食模式(如生酮饮食、低碳饮食、低蛋白饮食、低嘌呤饮食、低热量饮食、抗癌膳食等)在临床上广为应用，取得了较好的效果。而肠道微生态更是大大提高了营养科的治疗效果，二者的结合在神经系统疾病、肿瘤性疾病、自身免疫性疾病、代谢性疾病中都取得了肯定的疗效，而且营养膳食模式是以自然食物为主，肠道微生态(如不同菌株的益生菌、益生元、后生元等)均是能获得国家批准上市的膳食食品。
该技术安全可靠，没有严重的副作用，是未来临床营养科的新技术。
[1]Zhang D, et al. Prevalence and outcome of acute gastrointestinal injury in critically ill patients: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018 Oct;97(43):e12970.[2]钱盈,.蜜煎导纳肛技术治疗危重患者便秘的疗效观察【J】.名医,2021,(13):30-31.[3]范磊,郭敏,金文哲,齐涛,庞旭光,.添加双歧杆菌的早期肠内营养对重症脑出血患者胃肠功能影响【J】.现代消化及介入诊疗,2024,(06):699-703.[4]Khalif I.L., Quigley E.M.M., Konovitch E.A., Maximova I.D. Alterations in the colonic flora and intestinal permeability and evidence of immune activation in chronic constipation. Dig. Liver Dis. 2005;37:838–849. doi: 10.1016/j.dld.2005.06.008.[5]Zhang X., Yang H., Zheng J., Jiang N., Liu H. Chitosan oligosaccharides attenuate loperamide-induced constipation through regulation of gut microbiota in mice. Carbohydr. Polym. 2021;253:117218. doi: 10.1016/j.carbpol.2020.117218.[6]Corriero A, etl. The central role of the gut in intensive care. Crit Care. 2022 Dec 7;26(1):379.[7]王谦,贾震.食药用真菌的药理作用研究进展【J】.医学研究与教育,2010,27(05):67-70.[8]Wang JZ，Sun WJ，Luo HJ，et al． Protective effect of eburicoic acid of the chicken of the woods mushroom，Laetiporus sulphureus ( Higher Basidiomycetes) ，against gastric ulcers in mice． Int J Med Mushrooms，2015; 17( 7) ∶ 619 ～ 626[9]Jovanović MM, et al. Anticancer assessment and antibiofilm potential of Laetiporus sulphureus mushroom originated from Serbia. Food Sci Nutr. 2023 Jul 30;11(10):6393-6402.[10]孙长春.一种朱红硫磺菌及其应用[P].中国：202110288535.3,2021,17(03).[11]Khalilov Q., et al. New Triterpenoids from the Fruiting Bodies of Laetiporus sulphureus and Their Anti-Inflammatory Activity. ACS Omega. 2022;7:27272–27277.
