国家医保局刚刚明确：一人一档实行计分制！部分违规人员已被提请批准逮捕

健康 2024-09-27 16:59 山东

刚刚，国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会，明确医保监管对象将从机构向相关人员延伸。

定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度是在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，从而实现动态精细化管理。相关人员自然年度内计分达12分将终止医保支付资格。

相关人员自然年度内

记分达12分将终止医保支付资格

国家医保局有关负责人介绍，根据定点医疗机构与医保经办机构签订服务协议，在这家定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员就获得医保支付资格，同时也纳入医保监管范围。主要包括两大类——

第一类是医院的相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。

第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。

在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分——

相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。

一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

实行“一人一档”

记分处理和相应措施全网联网联动

一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。

国家医保局有关负责人介绍，将医保支付资格管理制度作为加强医保、医疗、医药的三医联动和协同治理的重要抓手，医保部门将把记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门，由其按照职责对相关人员加强管理，共同形成监管合力。

从长远考虑，医保部门将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，这个代码是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。

检验类医保违规追究到个人

部分人员现已被提请批准逮捕

国家医保局有关负责人表示，在过往的监管工作中，无法精准监管到人是医保部门所面临的一个突出难题。医保查处了大量违法违规案件，由于只能处理到机构，而对于违法违规的个人却没有很好的手段。特别是在一些欺诈骗保案件中，个人违法违规成本较低，仅处理机构，这些人没有被打痛，有些人稍微改头换面就又重操旧业。

医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现“监管到人”，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。

其实，针对技术类相关卫生专业技术人员医保违规“相关处罚追究到个人”的规定并不是今日才刚刚提出施行的。

2024年6-7月，国家医保局会同山西省医保局，运用大数据模型，对山西省部分城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索指向，对5家医院进行了专项检查，初步发现涉嫌欺诈骗保问题。

专项检查发现有3家医院涉及了检验相关的骗保问题，包括1起无证人员从事检验工作、1起伪造检验报告以及1起虚构诊疗服务。

从目前公布的处理结果来看，相关问题将会追究到个人。

国家医保局指导地方医保部门与有关部门的协同联动，将问题线索移交公安、卫生健康、市场监管等部门处理。公安机关第一时间入驻5家医院，目前已全部开展立案侦查，依法对5家医院若干名涉案人员采取刑事强制措施，部分人员现已被提请批准逮捕。

抓紧自查自纠

已下发检验领域典型问题清单

4月28日，国家医保局、财政部、卫健委、中医药局4部门联合发布了《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，并印发了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》。

《工作方案》的检查内容部分明确了针对定点医疗机构重点查处的五个方面，其中第二个方面聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改。重点提到了临床检验领域。

同样是在今年4月，国家医保局、国家卫生健康委等6部委联合发布了《关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》，并公布了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》。《方案》的工作重点中明确了要聚焦虚假诊疗等欺诈骗保违法犯罪行为，并将检查、检验纳入到了整治重点领域之中。

检验领域被反复列入检查重点，足见国家对检验科医保违规现象的重视，以及检验科医保违规现象之多发。

《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》的工作举措中曾提到，国家医保局将制定下发骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域问题清单，要求各地要督促引导定点医药机构对照开展自查自纠。

直到7月12日，国家医保局终于在众多医务工作者的翘首以盼中发布了《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（2024 版）。

《典型问题清单》共包括心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验六大类，其中临床检验类的典型问题共有4 条，涉及3种违规类型：

检验科常见项目

医保违规问题汇总

血常规常见医保违规

诊疗计划、医嘱和计费不一致

大多数医院的诊疗计划为血常规，但医嘱为血常规 + 三分类或五分类，计费与医嘱一致。

打包计费

血常规打包收费血常规分项、嗜碱性点彩红细胞计数、异常白细胞计数、异常白细胞形态检查、嗜酸性粒细胞直接计数。

又如开展血常规检查时，同时收取网织红细胞计数（Ret）等费用，统计出的人次比例过高，为普遍现象。

多次重复做

无相关依据的情况下，多次复查血常规，也未对结果进行分析。

完成任务式做血常规

血常规医嘱在入院时就下达，但出报告时间在出院时或出院后，这种检查实际对临床诊治没有一点意义，只是为了病案资料的完整性检查。

无报告单

有医嘱、有计费，但无报告单。

糖化血红蛋白常见医保违规

临床中，检验糖化血红蛋白绝大多数都是因为糖尿病的诊治，它在12周内的稳定性相对比较好，一般医保认为90天内重复对它进行检查就有点过度检查了，故很多地区把90天内重复检查列在了负面清单里。

降钙素原常见医保违规

降钙素原和C-反应蛋白、超敏C-反应蛋白均可反应出体内炎症的严重程度，故若临床只是因为判断体内感染程度，而同时检查这三个中的两个或三个，不管是否把其中的一个或两个处理成患者自费，均属于重复检查，也可以理解为过度检查。

病毒感染时查降钙素原

因为病毒对降钙素原的影响很小，不具有指导用药的参考价值。

与C-反应蛋白等同时检查

原因见上。

局部细菌感染时检查

因为局部细菌感染时PCT不会升高。

PCT值小于0.25ng/mL，仍长期用抗菌药

因为这个值显示基本无细菌感染，若临床仍长期使用抗菌药，说明降钙素原的检查对临床根本没有起到指导意义，而对临床诊治无意义的检查，可以称之为过度检查。处罚中可以扣PCT的款，也可以扣抗生素的款。

手术前后常规检查

因为PCT与细胞因子和其它炎性指标有所不同，在创伤和手术时，血浆PCT浓度通常不升高或轻微的升高。

没有细菌污染或内毒素释放的轻度创伤和小手术病人，血浆PCT多处于正常范围之内；心胸外科手术出现轻微的升高；胃肠道手术及严重多发伤和烧伤病人，血浆PCT通常在术后或伤后两天内出现暂时升高。

降钙素原定性按定量收费

尿素 / 尿素氮常见医保违规

有些医院尽管报告的数值是尿素（Urea）含量，但报告单上的名称却依然使用尿素氮（BUN）。

从医保的角度，使用什么耗材就应该收取对应的费用才对。但目前有一些医院使用「尿素氮」试剂盒，收取「尿素」测定的费用。从医保管理上来说，医保收费码与耗材对应收费才是合理的。

另外，部分地区尿素测定的医保定价偏低，可能还没有试剂的成本高，这就会让医院出现做一次亏损一次的现象，最终迫使医院选择一些其它便宜的试剂，而收取尿素测定费用。

BNP/NT-proBNP 常见医保违规

出现串换诊疗项目收费

开展心脏功能检测，实际检查的是「N端-前脑钠肽B型钠尿肽前体（NT-PROBNP）测定」，费用按照「B型钠尿肽（BNP）测定」收取。

患者入院作为常规筛查项目，虚增项目，过度检查。

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来源：国家医保局官网、央视新闻、丁香园检验时间

编辑：yeah 审校：小冉

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