心衰加重的早期症状怎么识别？一张图了解心衰加重的治疗路径！

慢性心力衰竭是一种严重的临床综合征，心衰加重可能导致心律失常、呼吸道感染、血栓形成、消化系统并发症等，不仅增加了患者的病痛，也显著提高了死亡风险。研究显示，在初诊心衰的患者中有1/6在18个月内出现心衰加重，发生心衰加重的患者中，约56%会在30天内再入院，有1/5在2年内死亡。为提升心衰加重治疗水平，由中国老年医学学会心电及心功能分会，中国医师协会心血管内科分会，中国心衰中心联盟专家委员会共同组织专家协力撰写《慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022》，供专家同道学习。

1.如何判断心衰加重？

慢性心衰加重是指慢性心衰患者在病情稳定一段时间后（再次）出现心衰症状和（或）体征的加重，需要调整治疗方案，通常右3类临床症状：

（1）心衰症状和（或）体征（如呼吸困难、疲乏、腹胀、纳差、肺部啰音、水肿）再次出现或加重，这是心衰加重的最主要临床表现。

（2）心衰合并疾病的症状和（或）体征出现或加重：如心律失常相关的心悸、黑曚、晕厥；心肌缺血相关的胸闷、胸痛；感染相关的发热、咳嗽、咳痰；新出现的心脏杂音等。

（3）心脏影像学检查提示心脏结构和（或）功能异常加重或者利钠肽进行性升高。

2.判断心衰加重的常用指标？

NYHA心功能分级、堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）或明尼苏达心衰生活质量调查表（MLHFQ）、6分钟步行试验、峰值摄氧量、二氧化碳通气当量斜率，以及超声心动图、血利钠肽。

3.心衰加重的管理路径？

首先根据心衰加重的速度、严重程度、血流动力学、生物标志物、肝肾等器官功能状况、合并症以及并发症、年龄等综合因素进行危险分层，然后制定与之对应的管理路径和治疗策略。（如图1）

4.心衰加重的药物治疗推荐？

（1）利尿剂

容量管理是治疗和预防心衰加重的关键环节。慢性心衰患者在每次随访时应评估体液潴留情况。

• 适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂(Ⅰ,C）。

  
  

• 禁忌证：①无液体潴留的症状及体征；②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；③已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。

  
  

• 应用方法：

  
  

• 首选静脉应用呋塞米或托拉塞米，若平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量（推荐剂量为平时日剂量的1.0～2.5倍）。根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5～1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每天体重的变化是最可靠的监测指标。有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂。

  
  

• 轻度心衰患者使用小剂量利尿剂即反应良好，心衰加重时常需加大利尿剂剂量，最终大剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。

托伐普坦对伴顽固性水肿或低钠血症者疗效显著。研究显示在急性失代偿性心衰早期使用托伐普坦，可明显缓解淤血症状。在使用常规利尿剂治疗后仍有液体潴留的心衰患者，在常规治疗基础上联用托伐普坦片15mg/d7天，可显著减轻水肿，安全性良好。

适应证：推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者(Ⅱa，B）。

禁忌证：低容量状态；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应的患者；高钠血症。

应用方法：起始剂量为7.5～15mg/d，常用剂量15mg/d，最大剂量30mg/d。与袢利尿剂合用有协同利尿效果。用药后1～2天即可见明显的利尿效果。

（2）静脉血管扩张药

收缩压＞90mmHg（1mmHg=0.133kPa）的患者可使用静脉血管扩张药来缓解急性心衰的症状，尤其适用于伴有高血压的急性肺水肿的患者(Ⅱa，B）。收缩压＜90mmHg或症状性低血压患者，禁忌使用。

应用过程中从小剂量开始，密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。常用药物有硝酸酯类药物、硝普钠、重组人利钠肽、乌拉地尔。

（3）静脉正性肌力药物

适用于低血压（收缩压＜90mmHg）和（或）组织器官低灌注的患者(Ⅱb，C）。短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能，常用药物有β受体激动剂（多巴酚丁胺、多巴胺）、磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂（米力农、奥普力农）、钙增敏剂（左西孟旦）。

（4）血管收缩药物

血管收缩药物（如去甲肾上腺素、肾上腺素）适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者，首选去甲肾上腺素维持收缩压。

（5）肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂

HFrEF患者应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）(Ⅰ,A）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）(Ⅰ,B）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）(Ⅰ,B）抑制肾素-血管紧张素系统，降低心衰的发病率和死亡率。

慢性HFrEF患者加重时，RAS抑制剂使用建议：

①已经使用RAS抑制剂的患者，若无禁忌证，应继续应用。

②建议首选ARNI，若不能使用ARNI，应使用ACEI，对于不能耐受ACEI或ARNI的有症状患者，可使用ARB。ARNI代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。ARNI起效迅速，可以改善心脏收缩和舒张功能，逆转心室重构，可提高患者生活质量并减少室性心律失常的发生。经ACEI/ARB治疗3个月后仍有症状，NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级的HFrEF患者，推荐将ACEI/ARB替换为ARNI。

③尚未使用RAS抑制剂的HFrEF患者应尽早使用，除非有禁忌证或不能耐受。从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周剂量倍增1次，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。

④使用ARNI/ACEI/ARB治疗HFrEF患者时存在剂量-反应关系，达到目标剂量（参照中国心衰诊断和治疗指南2018）时可进一步改善预后。

⑤调整到最佳剂量后长期维持，避免突然撤药。

（6）β受体阻滞剂

病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ,A）。

慢性HFrEF患者加重时，β受体阻滞剂使用建议：

①正在服用β受体阻滞剂的心衰加重患者，应维持使用，除非出现禁忌证。

②尚未使用β受体阻滞剂的HFrEF患者应尽早使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA心功能分级Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后小剂量使用。

③起始剂量须小，每隔2～4周可剂量加倍，使用指南推荐的β受体阻滞剂在治疗HFrEF患者时存在剂量-反应关系，达到目标剂量时可进一步改善预后。应尽可能逐渐达到指南推荐的目标剂量（参照中国心衰诊断和治疗指南2018）或最大可耐受剂量，并长期使用，突然停药会导致病情加重。

④心动过缓（50～60次/min）和血压偏低（收缩压85～90mmHg）的患者可减少剂量，若患者容量负荷过重并出现利尿剂抵抗，β受体阻滞剂应减量。严重心动过缓（＜50次/min）、严重低血压（收缩压＜85mmHg）、休克、需要使用正性肌力药物患者应停用β受体阻滞剂。但在出院前应再次启动β受体阻滞剂治疗。

（7）醛固酮受体拮抗剂（MRA）

推荐HFrEF患者在使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上，若无禁忌证，加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步改善症状，降低全因死亡和心衰住院风险(Ⅰ,A）。

心衰加重的患者，醛固酮受体拮抗剂起始或加量的第3天和1周时应监测血钾和肾功能，前3个月每个月监测1次，以后每3个月监测1次。血钾>5.5mmol/L或估算的肾小球滤过率（eGFR）＜30ml/（min·1.73m2）应减量并密切观察，血钾＞6.0mmol/L或eGFR＜20ml/（min·1.73m2）应停用。

（8）钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂

SGLT-2抑制剂治疗可改善HFrEF患者预后。基于目前循证证据，对NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的心衰加重的HFrEF患者，推荐使用SGLT-2抑制剂（达格列净，10mg，每日1次或恩格列净10mg，每日1次）(Ⅰ,A）。

2型糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高危因素患者，推荐使用SGLT-2抑制剂以降低心血管事件风险(Ⅰ,A）。

（9）新型可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂

维立西呱（Vericiguat）是一种口服sGC刺激剂，可不依赖于一氧化氮（NO）的浓度，直接刺激sGC，同时也可以增加NO的敏感性，通过双重机制刺激sGC产生cGMP，发挥抗炎与抗心肌纤维化的作用。

• 适应证：维立西呱适用于治疗慢性心衰患者（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级、LVEF＜45%），在发生心衰住院或静脉利尿剂治疗后，以降低心血管死亡和心衰住院风险。

  
  

• 使用方法：起始剂量为2.5mg/d、第2周上调至5mg/d、第4周上调至目标剂量10mg/d，此后每4周对血压与临床症状进行评估。

注意事项：由于可能出现低血压，不建议将维立西呱与长效硝酸盐或磷酸二酯酶5抑制剂联用。妊娠患者禁用，不推荐用于哺乳期患者。

（10）伊伐布雷定

NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，窦性心律，心率仍≥70次/min(Ⅱa，B）；②窦性心律，心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者(Ⅱa，C）。

（11）地高辛

洋地黄类药物可改善心衰患者的症状，降低HFrEF患者住院风险，也可用于控制房颤患者的心室率。请参考《洋地黄类药物临床应用的中国专家共识》，使用时应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5～0.9μg/L。

5.心衰加重的非药物治疗？

（1）心脏再同步化治疗（CRT）

药物优化治疗至少3个月后仍有心衰加重症状的HFrEF患者应该评估有无CRT治疗适应证（参照中国心衰诊断和治疗指南2018）。希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏包括了希氏束起搏（HBP）和左束支起搏（LBBP），是生理性的心室起搏方式，相比传统的右心室起搏可获得更好的电和机械同步性。符合CRT适应证患者，由于各种原因导致左心室导线植入失败的患者，应该考虑希浦系统起搏。常规双心室起搏后CRT无反应患者，可以考虑希浦系统起搏。

（2）房颤的节律控制

房颤导致心衰急性加重，表现为快速心室率和血流动力学不稳定，需要紧急电复律(Ⅰ,C）。心衰合并房颤患者，在优化药物治疗及室率控制基础上，若有心衰加重，可以节律控制(Ⅱb，B）。给予药物治疗后，如果阵发性房颤或持续性房颤与心衰加重之间存在明确的相关性，应考虑导管消融来预防或治疗房颤(Ⅱa，B）。

（3）房颤的起搏治疗

房颤导致心衰恶化，对于强化心室率控制和节律治疗无反应及不耐受或不适合导管消融治疗者可以考虑“起搏加消融”策略，即再同步化起搏加房室结消融(Ⅱa，B）。

（4）室性心律失常的消融治疗

室性心律失常可能是心衰的并发症或原因。频发的室性早搏可导致可逆性收缩功能障碍，对于频发室性早搏导致的心动过速心肌病患者，射频消融室性早搏可改善左心室功能，并可能改善预后。导管消融治疗参考《2020室性心律失常中国专家共识》

6.心衰常见合并症的处理？

心衰患者常合并多种疾病，需尽早识别并判断其与心衰预后的相关性，进行合理转诊或遵循相关指南进行治疗。