容量超负荷是心衰发生发展的关键因素，它会导致多器官功能异常，如肺淤血、心肌缺血、肾功能不全等。因此，控制液体潴留，减轻容量超负荷，对于缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质量至关重要。治疗措施包括生活方式的调整，如限水限钠，以及药物治疗，其中利尿剂是控制液体潴留的主要药物。此外，对于利尿剂抵抗的情况，可能需要增加剂量、更换剂型或联合应用不同种类的利尿剂。
由于心衰病因复杂，患者的疾病状态、体质、合并症不同，利尿剂药物治疗存在一定难度。本文整理《心力衰竭容量管理中国专家建议》，回顾利尿剂等药物治疗要点。
一、利尿剂治疗是基石
治疗心衰的药物中，利尿剂是唯一能够充分控制液体潴留的药物，是急、慢性心衰治疗的基石之一。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给予更高剂量的利尿剂。
1．襻利尿剂：
常用襻利尿剂有呋塞米、布美他尼、托拉塞米等，是多数心衰患者的首选药物，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。襻利尿剂的剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强，严重肾功能受损患者(估测的肾小球滤过率<15ml·min-1·1.73m-2)需要增大剂量。
常用口服襻利尿剂
呋塞米口服剂型生物利用度个体间差异很大(10%～90%)，肠道淤血时吸收差
无严重肾功能受损时，静脉呋塞米利尿作用相当于口服剂型的2倍(即静脉呋塞米10mg＝口服呋塞米20mg)。液体潴留明显时，静脉剂型作用更强。
口服布美他尼和托拉塞米生物利用度较高(80%～100%)，受肠道淤血影响小，静脉和口服剂型药效相似。布美他尼耳毒性及肾毒性较其他两种为重。
长期口服利尿剂者，急性期一般首选静脉应用呋塞米，剂量应大于平时每日剂量(推荐剂量为平时日剂量的2.5倍)。
急性心衰或慢性心衰未使用过利尿剂且无肾功能不全的患者，首次可先静脉注射呋塞米20～40mg，或托拉塞米10～20mg，根据尿量再决定利尿剂剂量的增减。
中、重度心衰合并利尿剂抵抗的患者大剂量使用利尿剂时，可选择持续静脉泵入方式。呋塞米持续静脉滴注的剂量为0.1～0.75mg·kg-1·h-1；托拉塞米可等剂量换算。
2．噻嗪类利尿剂：
噻嗪类利尿剂作用强度中等，常用药物有氢氯噻嗪、苄氟噻嗪、美托拉宗等。适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，或长期使用襻利尿剂发生利尿剂抵抗者。
氢氯噻嗪起始剂量12.5～25.0mg，1～2次/d，可根据血压、尿量增加至50mg，2次/d，此时达到最大药物效应。肾功能中度损害时(肌酐清除率<30ml/min时)噻嗪类利尿剂失效。
3．保钾利尿剂：
保钾利尿剂作用强度最弱，包括醛固酮受体拮抗剂(螺内酯和依普利酮)和钠通道阻滞剂(氨苯蝶啶和阿米洛利)。
临床上主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心肌重构，如螺内酯20mg或依普利酮25～50mg。要达到利尿作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50～100mg螺内酯。依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，对性激素受体作用小，不良反应少。氨苯蝶啶和阿米洛利一般与其他利尿剂联合使用。
4．血管加压素V2受体拮抗剂：
目前推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。可与襻利尿剂合用，有协同利尿效果。部分患者用药后1～2d即可见到明显利尿效果；建议起始剂量为7.5～15.0mg/d，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。短期可使用7～14d。
7.5mg托伐普坦排尿能力与40mg静脉呋塞米相当。口渴和高钠血症是常见的不良反应，使用过程中注意监测血钠水平。
其他常用口服利尿剂及其剂量
二、其他药物治疗
1．多巴胺：
小到中等剂量(2～5μg·kg-1·min-1)多巴胺，具有兴奋肾血管多巴胺受体，引起血管扩张，增加肾脏血流量，提高肾小球滤过率的作用。心衰越重患者对多巴胺反应性越低，需应用更大剂量才可增加肾脏血流、降低肾血管阻力。
2．血管扩张剂：
血压正常的心衰患者，静脉应用小剂量硝普钠、硝酸甘油等血管扩张剂也可增加肾脏血流量，具有增强利尿的作用，但此用法的循证医学证据尚不足。
3．重组人脑钠肽：
重组人脑钠肽不仅增强尿钠排泄、抑制交感兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、抗增殖、扩张动、静脉血管，而且能改善肾血流动力学，具有加强利尿的作用。
对于急性失代偿性心衰患者，首先按1.5～2.0μg/kg给予缓慢静脉推注(推注时间最好>1min)，之后按0.0075～0.0100μg·kg-1·min-1剂量静脉滴注。血压偏低时不给予负荷量；最大维持量可以达到0.015～0.030μg·kg-1·min-1；连续用药视情况可达5～7d，注意监测血压，根据血压调整药物剂量。
三、血液超滤治疗
超滤能可控地减低容量超负荷，排钠能力强于利尿剂，不引起电解质紊乱、减轻神经内分泌激活，并可恢复利尿剂疗效。
适应症：推荐血液超滤用于有明显的容量超负荷且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰患者，以快速缓解淤血症状和液体潴留。
超滤治疗禁忌证：
(1)肌酐≥265.8μmol/L(3mg/dl)。
(2)收缩压≤90mmHg且有末梢循环不良。
(3)严重凝血功能障碍。
(4)严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄。
(5)需要透析或血液滤过治疗者。
(6)全身性感染。
应用方法：临床上可根据患者的实际液体负荷状态，决定脱水速度和脱水总量。
通常开始治疗时血泵流量一般设为20～30ml/min，流量越大心脏负荷越重，不宜超过50ml/min。超滤速度设为200～300ml/h，最大不超过500ml/h(即血浆再充盈率)，根据患者的治疗反应和生命体征适当调整。
通常建议24h内超滤总量不宜超过5000ml，但是若患者血流动力学稳定，则可根据实际病情增加超滤的液体量。超滤治疗可能引起低血容量、低血压、肾功能异常，出血等不良反应，相应的对策包括控制超滤速度、血泵流量、监测血压、心率、出血体征、凝血指标等。
超滤治疗期间一般不同时使用襻利尿剂，结束后可根据临床情况选择利尿剂的种类和剂量。
治疗期间若血压进行性下降，收缩压低于90mmHg伴心率加快，提示存在低血容量，应降低超滤速度或停止超滤治疗。超滤治疗终点要根据液体负荷状态、淤血症状和体征、体质量变化、中心静脉压、红细胞压积、肾功能指标等确定。
特别指出，心衰专用超滤设备主要用于脱水，不能有效清除肌酐等代谢终产物，也不能纠正高血钾等严重电解质紊乱。血肌酐中度升高但未达到透析指征的患者，谨慎选用超滤治疗，超滤速度控制在200ml/h以内，超滤总量不宜超过1500ml，并密切监测血肌酐变化。如合并以下任何一种情况时，应进行血液透析治疗：液体复苏后仍然少尿，严重高钾血症(K＋>6.5mmol/L)，严重酸中毒(pH<7.2)，血尿素氮>25mmol/L(150mg/dl)，血肌酐>300mmol/L(>3.4mg/dl)。
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