为进一步提高肥胖症临床诊疗规范化水平，保障医疗质量安全，提升肥胖症治疗效果，维护患者健康权益，国家卫生健康委日前发布了《肥胖症诊疗指南（2024年版）》（以下简称《指南》），这是国内首部肥胖症多学科协作诊疗的权威指南。《指南》提出多学科协作诊疗模式可有效提升肥胖症诊疗水平，建议所有患者接受营养、运动、心理指导作为全程基础管理。根据超重和肥胖症程度、肥胖症相关疾病风险和程度，《指南》为患者提供了个性化临床营养诊疗方案。
基于标准流程，多措并举实现临床营养饮食与心理干预
近年来，我国超重和肥胖人群的患病率呈持续上升趋势。肥胖症已成为我国重大公共卫生问题，是我国第六大致死致残主要危险因素，因此针对肥胖症开展多学科协作诊疗至关重要。《指南》编写委员会主任委员、北京友谊医院院长张忠涛教授表示，《指南》对临床上不同肥胖程度、不同合并症的患者都给予了明确的诊疗路径，基本可以涵盖临床遇到的所有情况。此外，《指南》对营养干预顺序等临床普遍问题都做了一定的指导。
在多学科协作诊疗方案中，临床营养治疗是肥胖症综合治疗的基础疗法，指在临床条件下对肥胖症采取特殊营养干预措施的总称，包括个体化营养筛查、营养状况评定、营养诊断、制定营养干预计划，并在一定时期内实施与监测。
《指南》提出，肥胖症临床营养治疗的标准化流程可分四步，即营养筛查及评估、干预、监测、营养教育与管理。同时推荐了限能量饮食、极低能量饮食、高蛋白饮食、轻断食模式、低碳水化合物饮食、低脂饮食和代餐饮食等多种医学减重膳食方法。《指南》还提醒，医学减重膳食应注意一种膳食方案并非适于所有肥胖症患者，应根据代谢状态和身体状况在临床营养（医）师指导和临床监测下进行。
此外，在肥胖症的营养与饮食习惯的行为心理干预方面，《指南》提出要帮助患者自我监控饮食，做出健康的食物选择，管理饮食行为、承担饮食后果。认知行为疗法有助于帮助肥胖症患者调节情绪，以应对难以控制进食的高风险情况，有效避免情绪化进食。
针对肥胖相关并发症，制定相应临床营养诊疗方案
肥胖症与上百种疾病存在关联，肥胖相关并发症给患者带来了沉重的健康负担。《指南》针对肥胖症合并糖尿病、高血压、高血脂、心血管疾病、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢综合征、高尿酸血症等不同病症提出了相应的临床营养诊疗方案。
针对肥胖症合并2型糖尿病的患者，《指南》建议在制定膳食处方时应注意食物多样性，首选全谷类食物而非精制谷物和淀粉，增加非淀粉类蔬菜的摄入。多种膳食模式均可帮助糖尿病前期和2型糖尿病患者减重，但要在专业人员的指导下并结合患者的代谢目标和个人喜好（如风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况等）完成，同时监测血脂、肾功能以及内脏脂肪含量的变化。
临床营养治疗是肥胖症合并高血压的主要生活干预方式之一，原则为控制能量平衡膳食。建议肥胖症男性每日能量摄入为1500—1800千卡，肥胖症女性为每日1200—1500千卡，或在目前能量摄入水平基础上每天减少500—700千卡。同时减少钠摄入，食盐摄入量保持每天小于5克。推荐选择富钾食物；肾功能正常时可适当选择高钾低钠盐，以增加钾摄入。DASH饮食及地中海饮食等适用于高血压患者。
针对肥胖症合并血脂异常的肥胖症患者，建议坚持低脂肪膳食，脂肪供能比不超过20%—25%，烹调用油每天不超过25克。同时，减少动物油等饱和脂肪酸摄入，选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物，多选用海产品、豆类制品等。增加膳食纤维摄入，如多选用粗粮、蔬菜、水果。
在肥胖症合并心血管疾病方面，促进心脏代谢健康的高质量饮食模式主要包括调整能量摄入和消耗，维持健康体重；适量增加水果和蔬菜摄入；多选用全谷物食品；多选用植物蛋白、鱼类及低加工瘦肉等优质蛋白；低盐、低脂以及限制酒精摄入等。
关注肥胖症术后及儿童青少年群体，做好特定临床营养管理
《指南》针对减重与代谢手术治疗后人群及儿童青少年肥胖症人群，也提出了相关临床营养管理的指导原则。
手术是治疗肥胖症的重要一环，而术后如果营养管理不当，不仅会影响减重效果，还可能引发营养不良和相关并发症。《指南》从水分、蛋白质、维生素、钙等摄入量方面提出了术后营养管理原则。比如，水分每日摄入量应大于2000毫升，夏季和气候干燥地区应酌情增加；蛋白质每日摄入量为40—80克，以减少营养吸收为主的手术方式，术后应在此基础上增加30%；补充足量的多种维生素与微量元素，术后常规服用复合维生素和微量元素制剂，并补充关键元素包括每日45—60毫克的铁剂、1200—1500毫克的钙剂、每日大于75微克的维生素D3、50—100毫克的维生素B1、叶酸补充量为每日400—800毫克，如术前叶酸水平缺乏或育龄期女性每日剂量为800—1000克。同时，建议终生服用复合维生素和微量元素制剂，并根据年度检查情况额外补充必要的微量元素和维生素。
此外，建议术后2—3周内，应为全流质饮食；2—3周之后可开始糊状半流质饮食；4—6周之后开始易消化软质饮食；2—3个月后逐步恢复至正常饮食。饮食过渡需充分评估患者的耐受度，如在食物转化阶段不能耐受新阶段的饮食，则返回上一阶段的饮食，并于3—5天后重新尝试。
随着全球儿童肥胖症患病率的不断增长，肥胖症相关代谢异常呈现低龄化趋势。儿童期肥胖如未能有效控制，大多可延续至成年，显著增加代谢综合征、心脑血管事件的发生率，同时还会伴有一系列心理和社会问题。儿童肥胖症的总体治疗原则是减少能量摄入、增加能量消耗，在不影响生长发育的情况下实现减重增肌目的。
针对儿童青少年肥胖症，《指南》提出的治疗方法主要包括行为心理干预、运动干预、临床营养治疗、药物治疗、外科手术治疗以及中医药治疗等，而临床营养治疗是首要治疗手段之一。临床营养治疗中的饮食原则是要保证儿童青少年正常生长发育的营养需求，选择相对低脂、低糖、低盐、高蛋白、适量纤维素的食物；尽量减少零食、加餐及快餐食品；纠正错误的饮食习惯，不要过食，尽量做到细嚼慢咽。
来源 | 中国食品报网
作者 | 孙茜
