作者：周庆涛
脓毒症/脓毒性休克一直是备受关注的问题, 近年研究发现脓毒症/脓毒性休克的病死率仍然居高不下。2016年Sepsis 3.0提及脓毒症病死率超过10%, 脓毒性休克病死率超过40%。2018年我国一项多中心研究显示脓毒症病死率为13.1%, 脓毒性休克病死率为39%。与Sepsis 3.0所述基本一致。2018年, Lancet杂志发表了一篇综述, 其中指出脓毒症的病死率为25%～30%, 而脓毒性休克的病死率为40%～60%。2020年Critical Care杂志发表的一项系统综述和Meta分析显示, 脓毒症患者30 d病死率为24.4%, 90 d病死率为32.2%；脓毒性休克患者30 d病死率为34.7%, 90 d病死率为38.5%。2022年BMC Infect Dis杂志发表了一篇针对中国脓毒症患者的系统综述和Meta分析, 文章显示脓毒症病死率为29%, 严重脓毒症病死率为31.1%, 而脓毒性休克病死率为37.3%。由此可见, 脓毒症的病死率远高于我们的预期, 脓毒性休克的病死率近年报道相差不多。
RRT是治疗AKI的重要手段，其能够调整（控制）容量状态和电解质水平，纠正酸碱平衡紊乱，清除血尿素氮、肌酐等代谢废物以及炎性介质。对于部分患者可能促进其肾功能的恢复，仍有待更多临床研究加以证实。但RRT也有一定的并发症，例如：①血流动力学不稳定：这也是当患者出现休克时不推荐积极使用RRT的原因，休克本身就已经存在血流动力学不稳定，如果使用RRT，可能会使病情加重。②凝血功能障碍：抗凝会导致出血，不抗凝又会到导致血栓；③血流感染：RRT通常需要股静脉插管或颈内静脉插管，导管相关血流感染风险增加；④其他并发症，例如：低磷血症、营养丢失等。
2016年N Engl J Med 杂志发表了一项多中心随机对照试验（RCT）—AKIKI研究，比较了早期与晚期开始RRT的效果。研究纳入620例AKI患者，符合KDIGO 3期（其中脓毒症患者占67%）。早期RRT组（311例）达到KDIGO 3期6 h内开始RRT，延迟RRT组（308例）符合以下标准之一开始RRT：严重的高钾血症，代谢性酸中毒，肺水肿，血尿素氮（BUN）升高＞112 mg/dl，少尿超过72 h。结果两组患者60 d病死率无显著差异（早期RRT组48.5% vs. 延迟RRT组49.7%，P=0.79）。2018年N Engl J Med 杂志又发表了一项多中心RCT，比较了早期与晚期开始RRT的临床转归。研究对象为脓毒性休克并发AKI患者，符合RIFLE标准的衰竭期（类似于KDIGO 3期），共纳入488例患者，其中477例患者的90 d随访数据可获取。早期RRT组（239例）纳入后12 h内开始RRT，晚期RRT组（238例）为RRT延迟开始48 h，如果肾功能没有恢复趋势、没有达到急诊RRT标准，再开始启动RRT。结果显示：两组患者90 d病死率无显著差异（早期RRT组58% vs. 晚期RRT组54%，P=0.38）；28 d、90 d、180 d病死率均无显著差异；晚期RRT组有38%（93例）患者未接受RRT，其中70例因肾功能恢复而免于RRT治疗。
基于上述证据，拯救脓毒症运动（SSC）2021建议：如果没有紧急血滤指征，反对脓毒症合并AKI的患者早期使用RRT。这主要是基于：一方面考虑资源的可获及性以及费用等因素，另一方面是顾虑因中心静脉插管导致的感染。因此目前的研究证据及指南不建议早期进行RRT。
由上述研究也可以发现，脓毒性休克合并AKI早期CRRT具有一定的潜在价值。分析脓毒性休克合并AKI患者早期CRRT可能获益的原因：首先，研究纳入的病例都接受了CRRT治疗，初始建立血滤时可能会对循环产生一定的影响，但长远来看，有利于对患者的进行更加精确的容量管理，进而更好地调整(控制)容量状态, 保持循环的稳定; 其次, 清除炎性介质, 这对控制炎症反应有一定帮助, 但也需要更多研究来明确; 另外, 调整水电平衡、清除代谢废物等。
脓毒性休克合并AKI在ICU比较常见, CRRT是治疗AKI的重要手段, 尤其对于KDIGO 3期患者。虽然目前的证据和指南都不支持早期CRRT, 但脓毒性休克合并AKI时早期CRRT可能具有一定的潜在治疗价值。脓毒性休克合并AKI时, CRRT的时机及作用机制尚需进一步研究明确。
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本文仅用于学术内容的探讨和交流，不用于任何商业和推广。临床实践需根据患者的具体情况选择适宜的处理措施。
