过敏、郁证等情志问题,有一古方是诸法坚实的后盾

健康   2024-07-22 09:59   北京  

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补益之剂,主要包括四君子汤及其加减、升阳益胃汤、虚损方、小建中汤及其加减、益气聪明汤。
下面介绍四君子汤的三则医案。
再来看两则叶天士四君子汤的医案,以及我在临床中的一则应用医案:


崩  漏

罗(二四)。病属下焦,肝肾内损,延及冲任奇脉,遂至经漏淋漓,腰脊痿弱,脉络交空,有终身不得孕育之事。(肝肾冲任虚寒)

制熟地(砂仁制)、河车胶、当归、白芍、人参、茯苓、于朮、炙草、蕲艾炭、香附、小茴、紫石英。

(《临证指南医案·崩漏》)
病人二十四岁,肝肾内伤,影响到了奇经八脉,导致崩漏淋漓,而且已经发展到了很严重的地步,腰脊佝偻,血脉空虚,身体很差,有可能终身不得孕育。怎么办?需要滋补肝肾和奇经八脉

熟地、河车胶、当归、白芍、香附、小茴香、紫石英之类,都是叶天士在治疗崩漏时的常用药。其中,熟地、当归、白芍滋补肝肾,再加河车胶,直补胞宫。仅仅用补药不行,还要让药能很好运行,小茴香温通奇经,紫石英镇冲脉,蕲艾炭温经止血,制香附疏肝解郁。这是常规治法,一般医生都会这样开方子。叶天士的高明之处在于,他加了四君子汤,使这个通补奇经八脉的方子有了中流砥柱,更为稳固了。

他将人参、茯苓、白术、炙草四味药写在了一起,我猜想,当时开方子时,他可能顿了一下神,感觉这个病只滋补肝肾,还缺少点什么,效果还不能达到最佳。所以,他在中间加了四君子汤,从脾肺的角度,从气的角度,给人体一个扶助。这样能使所有药运行得更好。

人参配熟地,为两仪煎法,能使熟地的滋补之功倍增。这里放大其体量,用四君子汤配滋补肝肾及奇经八脉之药,也会使后者功力增强,正适合这种极虚极重之证。


郁  证

朱氏。脉弦右大,乳房刺痛,经阻半年。若遇劳怒,腹痛逆气上冲。此邪郁既久,少火化为壮火,气钝不循,胞脉遂痹。治以泄少阳补太阴。气血流利,郁热可解。(胆脾气血郁)。 
人参、柴胡、当归、白朮、丹皮、甘草、茯苓。 
(《临证指南医案·郁》)
病人闭经半年,和前面我们讲过的“二阳之病发心脾”案不同,她不咳嗽,却伴随有乳房刺痛。
平人脉大为劳,右主气。右脉大,为气虚不能统摄,当然也和气分的火有关系。遇劳怒则腹痛,气逆上冲,是中气虚,兼有肝火,这是这个医案的着眼点。

针对劳,用人参、白术、茯苓、甘草,为四君子汤,补其中气;针对怒,用柴胡、当归、丹皮,凉血疏肝。这个方子和逍遥丸比较接近。现在很多人也有这种症状,一般用逍遥散。

我猜想,叶天士开方子时,肯定没想到逍遥散,他只是想到加一些疏肝凉血的药去治这个病,从根本上讲,依然是四君子汤的思路。为什么不用逍遥散呢?因为邪郁已久,不宜再用白芍酸收,只能用流利之药,这就是他用药丝丝入扣的表现,一个掣肘的药都不会出现。

这是“泻少阳补太阴”的方法,前面我们讲过,此法是四君子汤加桑叶、丹皮,但这里,郁得厉害,用桑叶、丹皮,就有病重药轻之嫌了,而用柴胡、当归、丹皮,力度就更大一些。而且,郁证最需要固护阳气,恐桑叶寒凉伤阳,所以也不用。

从上面两个医案可见,在疏肝解郁、通补奇经八脉、滋补肝肾等方面,四君子汤都可以作为后盾。这也是治病过程中常用的方法,即使是感冒,如果气虚,我们都可以加点人参,益气以助汗。有了后盾,我们接下来再解决发表、攻里、消磨、滋补等问题时,效果都会更快一些。


过  敏

前几天有位患者,一到春天就过敏。我先给他开了祝谌予先生的过敏煎,效果很明显,一吃药马上就不过敏了。但又有一个新的问题,吃完药就拉稀,不吃药,大便马上就又成形了。如此反复。吃完五剂药后,他实在受不了了,问我怎么办。
我想,过敏煎是不会导致拉肚子的,到底是什么原因呢?我问他:“你觉得药好喝吗?”他说:“不好喝,太酸了。”我于是因势利导,把五味子和乌梅的用量都减少了,并且加进四君子汤。后来,他讲,过敏症状没了,也不拉肚子了,整个人特别舒服。

我们可以这样理解:其人脾胃偏弱,过敏煎酸泻过度,脾胃不能胜任,所以腹泻,所以用四君子汤补脾胃,自然不会腹泻。还可以理解为:四君子汤跟过敏煎协同作战,掩盖了过敏煎一些不好的地方,加强了过敏煎的效果。我这么用四君子汤,也是受了这则叶案的启发。

以上内容选自方剂学》讲座

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传统中医唐略
《思考中药》作者,《温疫论》《重编时病论集注》等中医古籍译注者。中医临床工作者。
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