本期导读
血流导向密网支架可以通过微侵袭方式对血管系统进行解剖重建，但其存在并发症。本期分享一例脉络膜前动脉瘤密网支架术后缺血并发症的救治，期待与广大同道共同探讨。
术者简介
术者：万军
复旦大学附属华山医院静安分院
硕士，主任医师，复旦大学附属华山医院静安分院介入科。
中华放射学会介入专业委员会神经介入委员，中华放射学会介入专业委员会胃肠及胰腺疾病介入委员，中国脑卒中学会复合介入神经外科分会委员，中国妇幼保健协会放射介入专业委员会委员，中华放射学会青年委员和介入专业委员会介入/青年学组委员，上海浦东新区科技发展基金评审专家，上海市中西医结合学会介入医学专业委员会委员，《青岛大学医学院学报》审稿专家，《齐鲁医学杂志》审稿专家，上海市抗癌协会微创青年学组委员。
2000.07-至今，复旦大学附属华山医院静安分院介入放射科，2003.05-至今，师从华山医院著名的神经介入专家张晓龙教授，主要从事神经介入诊疗工作。期间主持上海市卫健委面上课题一项、区级课题二项，参与国家级课题一项，近五年来总计诊治各类介入患者近3000例，近年来发表第一作者论文9篇，包括SCI收录论文3篇。
病例和治疗过程
基本信息：男性，58岁。
主诉：反复心悸4年，偶然发现左侧颈内动脉瘤2周。
神经查体：（-）
既往史&个人史：高血压史10年余，血压控制可；房颤病史4年，服用麝香保心丸、利伐沙班（15mg qd）治疗。否认糖尿病史、吸烟史、饮酒史。
辅助检查：外院头颅MRA（2021年11月27日）&（2021年11月30日）CTA提示左侧脉络膜前动脉瘤。
术前抗血小板用药 & 监测
术前用药量：利伐沙班15mg qd+西洛他唑 50mg bid
术前用药时间：5（D）
术前抗血小板监测：未监测
术前影像
术前DSA影像数据（2021年12月15日）。
动脉瘤尺寸：3.1×3.6mm; 瘤颈部前脉动脉发出。高危因素：动脉瘤顶端不规则子囊。
术前DSA影像数据（2021年12月21日）。
策略：4.0×15mm Tubridge密网支架联合弹簧圈疏松填塞。动脉瘤伴子囊破裂风险较高，致密填塞怕堵塞脉前（SAC），单支架怕子囊破裂。
近端血管径4.54mm，远端血管径2.92mm。
手术材料
术中Tubridge支架常用材料：
Tubridge支架辅助栓塞：0.088 NeuronMAX 长鞘（同时容纳支架和栓塞系统）、125cm MPA、0.035泥鳅导丝、Echelon 45°微导管、Synchro2 微导丝、8F动脉鞘；
单纯Tubridge植入术：0.088普维森导引导管、5F或6F中间导引导管、125cm MPA、0.035泥鳅导丝、Synchro2 微导丝、8F动脉鞘；
如遇Ⅲ型弓，导引导管难以上行，0.038泥鳅导丝及6F中间导引导管上至最高于颈内动脉颈段做导引及支撑，MPA置于颈总动脉、锁骨下动脉分叉略高水平加强支撑将0.088长鞘导引向上通过分叉，然后导引导管与MPA相互借力上引。
第一次手术过程
支架微导管超选择性插入左侧M2。
Echelon 10微导管塑形后采用后撤法超选至动脉瘤内。
3×8cm弹簧圈尝试半释放锚定技术，多次尝试不能稳定，弹簧圈飞出动脉瘤。
半释放支架，支架远端位于左侧A1起始部，由于血管扭曲，进一步精准定位于颈内动脉顶段困难。
支架头端倾斜，内侧壁头端刚好覆盖动脉瘤远心端。
反复调整3×8cm弹簧圈，无法避开脉络膜前动脉开口，换2×8cm弹簧圈填入。
调整微弹簧圈成形状态，留出脉络膜前动脉开口，解脱微弹簧圈，完全释放支架，复查造影，按摩支架。
支架微导管反复按摩密网支架，确保密网支架贴壁良好。
术后情况
支架贴壁良好，支架内及脉络膜前动脉通畅。
可见不规则子囊造影剂滞留影。
术后即刻头颅CT（2021年12月21日）。
围手术期并发症——急性缺血发作。
患者术后即刻查体正常，完成CT后返回病房途中，突发“三偏征”（右侧肢体肌力0级、偏身触觉减弱，右侧同向性视野偏盲）；
处理：半量肝素化3000U及替罗非班250ug，替罗非班序贯300ug/h维持48小时，30分钟后患者三偏症状明显缓解。
2021年12月21日22:00，复查头颅CT（患者头痛，未见出血）。
2021年12月22日头颅CT。
于12:00予西洛他唑100mg，18:00口服利伐沙班15mg，停替罗非班维持。
围手术期并发症——再发缺血事件。
23:25患者突发右侧肢体偏瘫（肌力0级）伴混合性失语。
复查CT排除出血后予全量肝素6000U+替罗非班灌注250ug，观察1小时患者右下肢肌力恢复至3级-，右上肢肌力0级。
考虑左侧M1段血栓形成，急诊行DSA溶栓取栓。
第二次手术过程
左侧M2段以远不显影（2021年12月23日14:30）。
支架移位伴血栓形成，予以法舒地尔2mg+替罗非班250ug局部灌注。
术后即刻。
复查。
机械碎栓。
大脑中动脉前向血流改善，M1/2分叉部血栓减少；M1/2分叉部支架远端血栓（狭窄约40%），M3血栓。
观察10min，M1/2分叉部再闭塞。
重复微导管、微导丝溶栓、碎栓操作，仍闭塞。
重复机械碎栓。
微导管、微导丝反复机械碎栓操作，M1/2分叉部仍可见血栓，前向血流缓慢，随后仍闭塞，不能保持前向血流。
1.5×9mm Gateway球囊局部打开并轻轻推拉，试图打开支架远端并挤压血栓，但尝试失败。局部4×20mm Solitaire AB支架内拉栓。
M1/2分叉部血栓消失，M3段远端血管闭塞，其远段可见动脉晚期软膜吻合代偿。
术后即刻CT：
支架位置比较：
术后即刻。
20日22:00复查。
22日停药前复查。
22日再发缺血事件后复查。
2021-12-24（取栓术后一天）复查头颅CT。
2021年12月26日突发偏瘫失语后头颅CT，再次半量肝素化及替罗非班静脉维持改善。
术后即刻首次缺血发作（20日）：
半量肝素化3000U及替罗非班（12.5mg/50ml）250ug，替罗非班序贯300ug/h维持，30分钟后患者三偏症状明显缓解。
术后第二日（22日）：
12:00西洛他唑100mg；18:00利伐沙班15mg，停替罗非班维持；晚23:25再发缺血事件，予全量肝素6000U，替罗非班灌注250ug，症状改善有限。
血栓清除术后：
替罗非班1.2ml/h（300ug/h）72h微泵维持。
取栓术后第三天（25日）：
12:00西洛他唑100mg+阿司匹林100mg，18点停替罗非班；次日2点再次缺血事件，予半量肝素化及替罗非班250ug静脉推注改善，继续替罗非班300ug/h维持。
12月28日：
18点口服替格瑞洛90mg+阿司匹林100mg，24点替罗非班改为200ug/h静推，29日6点停用替罗非班；29日后方案：替格瑞洛90mg bid+阿司匹林100mg qn，未再出现缺血症状。
出院后：
替格瑞洛90mg bid+阿司匹林100mg qn。
2022年1月22日患者反复用牙龈出血，2022年1月26日头颅MRI提示左侧基底节区出血性脑梗塞可能。停用替格瑞洛，改西洛他唑100mg bid+阿司匹林100mg qn抗血小板治疗。
2022年2月11日随访头颅CTA。
2022年2月11日患者有发作性头晕，随诊继续抗血小板、降脂、营养神经、扩血管处理后好转。
2022年8月15日（术后9月）复查DSA。
2024年3月18日（术后27月）复查DSA。
药物应用经验-抗板方案：
心内科用药建议：
起始30min 0.4ug/kg/min，维持0.1ug/kg/min，一般持续47.5h
剂型：
艾卡特12.5mg×50ml：起始30min 0.096ml/kg/h，维持 0.024ml/kg/h
欣维宁5mg×100ml：起始30min 0.48ml/kg/h，维持 0.12ml/kg/h
以60kg体重患者计算维持量：艾卡特1.44ml/h，欣维宁7.2ml/h
血管成形术后用药建议：
起始25ug/kg 3min内推注，维持0.15ug/kg/min，一般持续36h
以60kg体重患者计算维持量：艾卡特2.16ml/h，欣维宁10.8ml/h
以60kg体重患者计算本中心Tubridge术后替罗非班（艾卡特）维持量：2ml/h
术前用药：
口服“阿司匹林100mg qn+氯吡格雷75mg qn”5日，常规血栓弹力图检测，如有药物抵抗可用替格瑞洛45mg bid代替。
术后用药：
①术后替罗非班静脉维持48小时，过渡减量（300ug/h 40H+200ug/h 8h）；
②口服双抗与替罗非班重叠12小时（起始剂量阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg/替格瑞洛90mg）；
③口服维持剂量双抗阿司匹林100mg qn+氯吡格雷75mg qn/替格瑞洛45mg bid，半年后改为单抗终生。
手术技巧
Tubridge支架尺寸选择：
宁长毋短
宁大毋小
Tubridge支架释放技巧：
载瘤动脉远端缓慢后撤释放
载瘤动脉迂曲原位释放或“木马技术”释放
支架贴壁性：
完全释放支架前于透视下反复推送系统，通过支架在透视下的位移判断支架是否打开贴壁；
完全释放支架时多角度造影，非减影状态下反复确认支架位置及是否贴壁，避开骨骼是关键。
术者体会
1. 支架移位原因分析
所选支架尺寸偏小，同时操作时伴发血管痉挛可出现支架贴壁良好的假象，待血管解除痉挛后，支架则被血流冲向载瘤动脉远端；
微导丝反复按摩推压支架的操作使得支架压缩，积聚弹性势能，进而导致移位。
2. 于支架内支架取栓较危险，一旦卡住是灾难性的
取栓支架此时应边推边收，不让支架远端完全打开，避免卡住；
当时考虑一旦卡住先尝试将移位支架拉出，不行就释放取栓支架固定挤压血栓。
往期回顾：
第252期：左椎动脉慢性闭塞开通术病例分享
第251期：PICA动脉瘤翻山支架辅助栓塞治疗
第250期：困难路径脑保护伞下左侧颈动脉支架术1例
第249期：T型支架辅助栓塞后交通动脉瘤
第248期：双侧颈内动脉床突段动脉瘤1例
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