为提高肿瘤的治疗效果，临床上多采用两种或两种以上药物联合的化疗方案。然而联合用药在提高疗效的同时可能会因为药物之间的相互作用或者抗癌药物作用的周期特异性对化疗的疗效和毒性产生影响，并且临床实践中亦存在忽略用药顺序的现象，因此正确的给药顺序是肿瘤合理用药的重要组成部分。
化疗方案的给药顺序应遵循以下3个原则
相互作用原则
细胞动力学原则
刺激性原则
使用非顺序依赖性化疗药物时，应先用对组织刺激性较强的药物，后用刺激性小的药物。由于治疗开始时静脉尚未损伤，结构稳定性好，药液渗出机会少，药物对静脉引起的不良反应较小如长春瑞滨和顺铂合用时，长春瑞滨刺激性强，宜先给药。
常见不同癌症联合化疗方案的用药顺序
TP 方案（紫杉醇+顺铂）
PP 方案（培美曲塞+顺铂）
用药顺序：培美曲塞→顺铂
GP 方案（吉西他滨+顺铂）
用药顺序：吉西他滨→顺铂
FP 方案（顺铂+氟尿嘧啶）
用药顺序：顺铂→氟尿嘧啶
Koizumi W 等进行了一项比较顺铂和氟尿嘧啶不同用药顺序对化疗有效性和安全性影响的临床试验，结果显示虽没有统计学差异，但 A 组（顺铂→氟尿嘧啶）患者总体有效率（31.3%）、中位总生存期（239d）、疾病进展时间（175d）相对于 B 组（氟尿嘧啶→顺铂）患者的 13.9%、174d、140d 更高，并且两组患者不良反应发生率没有统计学差异。
EP 方案（依托泊苷+顺铂）
用药顺序：依托泊苷→顺铂
IP 方案（顺铂+伊立替康）
用药顺序：顺铂→伊立替康
TAC 方案（多柔比星+紫杉醇）
用药顺序：多柔比星→紫杉醇
多西他赛/曲妥珠单抗
用药顺序：曲妥珠单抗→多西他赛
DCF 方案（多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶）
用药顺序：多西他赛→顺铂→氟尿嘧啶
临床试验证明多西他赛和顺铂之间没有药动学相互作用，但研究结果显示先用多西他赛较先用顺铂的化疗方案可能有更低的毒性和不良反应发生率。
FOLFOX 方案（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）
用药顺序：奥沙利铂→亚叶酸钙→氟尿嘧啶
CHOP 方案（环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+泼尼松）
用药顺序：长春新碱→环磷酰胺
Razek A 等对长春新碱和环磷酰胺联合用药时的给药顺序和间隔进行了体外研究，结果表明同时给药并没有显示出相加作用，随着给药时间间隔的延长，相加作用出现，先给予长春新碱可能具有更好的抗肿瘤活性。
VCM 方案（长春新碱+卡铂+甲氨蝶呤）
用药顺序：长春新碱→甲氨蝶呤
VDLP 方案（长春新碱+柔红霉素+门冬酰胺酶+泼尼松）
用药顺序：长春新碱→门冬酰胺酶
CMF 方案（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）
用药顺序：甲氨蝶呤→氟尿嘧啶
FOLFIRI 方案（伊立替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）
用药顺序：伊立替康→亚叶酸钙→氟尿嘧啶
该方案是治疗晚期结肠癌（ACC）的常用方案。亚叶酸钙是氟尿嘧啶的增效剂，联合使用可提高氟尿嘧啶的疗效。氟尿嘧啶在体内代谢为脱氧氟尿嘧啶核苷酸，它可结合并抑制胸苷酸合成酶（该酶在DNA修复和复制中十分重要）。亚叶酸在体内转化成 5,10-亚甲基四氢叶酸，该转化物能够稳定脱氧氟尿嘧啶核苷酸与胸苷酸合成酶的结合，进而增强氟尿嘧啶对该酶的抑制作用。因此，先给予亚叶酸钙，可以使氟尿嘧啶抑制胸苷酸合成酶作用时间延长，增加疗效。若亚叶酸钙在氟尿嘧啶之后给药，则无法起到增效的作用。
甲氨蝶呤/亚叶酸钙
用药顺序：甲氨蝶呤→亚叶酸钙
甲氨蝶呤/门冬酰胺酶
用药顺序：甲氨蝶呤→门冬酰胺酶
IE 方案（伊立替康+依托泊苷）
用药顺序：伊立替康→依托泊苷
环磷酰胺/异环磷酰胺与美司钠
用药顺序：环磷酰胺/异环磷酰胺→美司钠
右雷佐生与多柔比星
用药顺序：右雷佐生→多柔比星
右雷佐生为 EDTA 的环状衍生物，容易穿透细胞膜。实验研究表明，右雷佐生在细胞内转变为开环螯合物，干扰铁离子中介的自由基形成，而后者为蒽环类药物产生心脏毒性的部分原因。故不得在右雷佐生使用前给予多柔比星。
总结
目前对于化疗联合用药顺序的研究还不尽成熟，期待着更多关于用药顺序的临床试验及循证依据出现，以上整理的资料希望能对临床有益，能促进肿瘤合理用药，以免发生严重的非预期不良反应。
