乳腺癌重建术后胸壁放疗的靶区、剂量和技术

学术 2024-11-18 18:14 河南

全乳切除+即刻乳房重建术后的放疗指征、照射范围与无重建者遵循相同的原则。有放疗指征的患者，需要照射患侧胸壁和高危淋巴引流区。鉴于胸壁做了乳房重建，其靶区、剂量和技术存在一些特殊性。

胸壁放疗靶区

一项系统性分析纳入19个研究5764例重建后患者，4.7%出现胸壁复发。最常见的胸壁复发部位是皮肤皮下(75.8%)，其次是胸壁(14.2%)和乳头乳晕复合体(10%)；81.4%的胸壁复发在原发肿瘤所在象限。

2019年，欧洲放射治疗与肿瘤学学会（ESTRO）针对假体重建提出了根据假体植入位置进行靶区勾画的指南，以更大程度地减少正常组织的照射：

（1）对于胸大肌后假体植入的患者，如果肿瘤未侵犯乳房后筋膜，胸壁靶区只需要包括假体前的皮肤皮下和胸大肌；如果肿瘤位置深在或侵犯乳房后筋膜，胸壁靶区除了包括假体前的皮肤皮下和胸大肌，还需要包括术前胸大肌未覆盖的胸壁，如前锯肌。

（2）对于胸大肌前假体植入的患者，胸壁靶区除了包括假体前的皮肤皮下和胸大肌外，有高危因素时(如pT3期、局部晚期乳腺癌新辅助化疗后未达病理完全缓解、肿瘤侵犯胸大肌或胸壁)，还需要包括假体后的胸大肌和胸肌间。

2022年，韩国一项研究对该勾画指南进行了临床验证，纳入51例假体重建术后胸壁复发的患者（其中11%接受了术后放疗）分析65个复发病灶的位置与ESTRO推荐靶区的关系。胸肌后和胸肌前重建患者的57个和8个复发灶中，分别有93.0%和100%在ESTRO推荐靶区内，82.5%和87.5%在假体前面，研究结果支持ESTRO靶区勾画共识。

2023年，加拿大一项研究分析了按照ESTRO推荐靶区、避开假体后方胸壁进行放疗的30例患者，24%因为3-4度包膜挛缩而行二次手术，美容效果优良率为66.5%。

剂量分割

中国医学科学院肿瘤医院的Ⅲ期随机临床试验显示，全乳切除术后放疗采用中等剂量的大分割放疗（43.5Gy分15次），其疗效不劣于常规分割放疗(50Gy分25次)，不良反应相仿。

该研究结果为全乳切除术后大分割放疗提供了首个I类证据，但该研究排除了乳房重建患者。乳房重建术后大分割放疗尚无I类证据，正在进行的Alliance A221505(RT CHARM)和FABRECⅢ期随机对照研究，比较重建术后大分割和常规分割放疗的重建并发症发生率或患者报告结果，大分割方案采用42.56Gy分16次，结果将为重建术后中等剂量大分割放疗提供高级别证据。

回顾性研究显示，中等剂量大分割放疗并未增加乳房重建相关并发症风险，甚至并发症发生率更低。意大利一项研究放疗采用40Gy分15次，照射假体和照射扩张器的重建失败率为6.7%：12.9%，4度包膜挛缩发生率为14.3%：3.9%，结果可以接受。

韩国一项研究显示，大分割放疗(40 Gy分15次)与常规分割放疗(50 Gy分25次)的假体包膜挛缩发生率无显著差异，但大分割放疗组的总体并发症的发生率显著低于常规分割放疗组(18.2%：44.8%，P=0.012)。

韩国的一项多中心研究发现，放疗剂量与重建并发症风险之间存在剂量-效应关系，2Gy等效生物剂量每增加1Gy的并发症风险OR值为1.58。在保证疗效的基础上，2Gy等效剂量减少的大分割放疗有可能降低乳房重建并发症风险。美国一项Ⅱ期前瞻性单臂研究中，大分割放疗采用胸壁+区域淋巴结36.63 Gy分11次，胸壁补量13.32 Gy分4次，放疗后重建失败率为28%。

全乳切除术后切缘阳性或炎性乳腺癌患者，胸壁补量可能会进一步改善疗效，但重建术后胸壁补量需要额外权衡重建乳房的并发症风险。MGH的研究发现，胸壁或切口补量未增加重建失败率，但增加重建并发症风险（OR=2.12，P=0.033）。

放疗技术

重建术后放疗需要采用满足计划要求的技术，保证靶区接受所需的处方剂量、靶区内剂量均匀，并减少心肺的受照剂量。因为皮肤皮下是胸壁最常见的复发部位，考虑到摆位误差，照射野应该在皮肤方向适当外扩1~2 cm，避免脱靶。根据所用照射技术的剂量建成区深度，胸壁表面垫适当次数的补偿物，保证皮肤皮下剂量，从而保证疗效。

靶区内剂量均匀可减少重建并发症风险，美国一项研究发现，胸壁靶区内的高量体积大(如V107%处方剂量>11%)，会增加总体重建并发症发生率(42%：12%，P=0.03)。

13家欧洲中心针对给定左右侧两个胸肌后假体植入术后的ESTRO推荐靶区，制定了35个放疗计划，照射胸壁和内乳区，对靶区覆盖度和危及器官剂量进行了分析。50%的计划使用野中野调强技术，25%使用容积弧形调强放射治疗(VMAT)，其余25%使用逆向调强放射治疗、螺旋体层放射治疗（TOMO）或开放野和VMAT混合技术。TOMO、VMAT计划有更好的靶区适形度、覆盖度，但危及器官的低剂量弥散范围大；野中野调强计划的低剂量弥散范围最小，但靶区适形度调节能力有限。最佳剂量分布应该是靶区覆盖与危及器官剂量的权衡妥协的结果，需要结合个体患者情况考量使用合适的放疗技术。

质子用于重建术后放疗的经验不多。2023年，一项乳腺癌质子放疗的荟萃分析中，13项研究459例患者接受重建术后放疗，其假体失败率为19%。MGH的研究发现，分别与未放疗相比，质子比光子照射有更高的包膜挛缩风险比（OR=15.3:2.5）。

参考文献：

[1].王明久,王淑莲,乳腺癌即刻乳房重建术后放疗的研究进展.中华放射肿瘤学杂志,2024，33(06) : 567-571. DOI: 10.3760/cma.j.cn113030-20240207-00053

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