近日，青岛大学附属医院心脏外科江磊教授，带领结构性心脏病团队，成功应用SAPIEN 3球扩瓣膜，为一名二尖瓣人工生物瓣膜置换术后衰败患者，实施了一例经股静脉-房间隔路径的经导管介入二尖瓣“瓣中瓣”置换手术（TMVR-VIV）。此例手术对象为一名高龄女性患者，既往有多次心脏手术史，以及高血压、心力衰竭和肺动脉高压等复杂病史。近期患者因二尖瓣生物瓣置换术后重度狭窄并中度反流，再次面临手术治疗的抉择。考虑到人工生物瓣衰败的患者年龄较大，合并症较多。结合家属意愿，经过多学科讨论，手术团队决定采用微创的经导管瓣中瓣技术，为外科手术风险极高的患者提供了一种侵入性更小、风险更低的选择。经过术者团队精准操作，手术取得了圆满成功，术后显示人工生物瓣功能良好，成功解决了二尖瓣生物瓣膜衰败患者面临的“心门”过期问题。
病例资料
81岁女性患者，以“反复发作劳累后胸闷、憋气两周。”为主诉入院。
既往史：6年前行二尖瓣+三尖瓣人工瓣膜成形术；“高血压”病史20年，服用药物治疗，血压控制尚可；“心脏瓣膜病”病史6年；10年前双侧膝关节置换术；3年前行胆囊切除手术；20年前行白内障手术。
心脏超声示：二尖瓣置换术后，二尖瓣重度狭窄并中度反流；三尖瓣成形术后，三尖瓣反流（中度）；主动脉瓣反流（轻度）；左房扩大；左室舒张功能减低；肺动脉高压（中重）。
二尖瓣位人工生物瓣，瓣叶略增厚，开放受限，舒张期最大前向血流速度2.9m/s，最大跨瓣压差35mmHg，平均跨瓣压差16mmHg，PHT 233ms，收缩期中度过瓣口反流，未见瓣周漏。成形术后三尖瓣，收缩期中度反流。主动脉瓣略增厚，见小钙化灶，行张期轻度反流。肺动脉瓣舒张期轻度反流。EDV 92ml，LVEF 58%，TAPSE 1.9cm，估测肺动脉收缩压64mmHg。
术前CT评估示
流入端
流出端
室间隔-二尖瓣距离：9.2mm，主瓣-二尖瓣成角：126°，Neo-LVOT面积：349mm²。
房间隔穿刺模拟
术前三维影像评估：
术前食道超声示：
术前食道超声二尖瓣3D
术前食道超声三腔心二尖瓣
术前诊断
二尖瓣生物瓣置换状态，二尖瓣狭窄（重度），二尖瓣关闭不全（中度）；三尖瓣关闭不全（中重度）；肺动脉高压中度；高血压病3级（极高危）；心力衰竭心功能Ⅱ级；膝关节置换术后；白内障术后；胆囊切除术后。
手术策略
本例患者为81岁高龄女性，既往二尖瓣置换术+三尖瓣成形术手术史，现二尖瓣人工瓣重度狭窄并中度反流，同时合并高血压，心衰、肺动脉高压，考虑到既往多次手术史，再行传统外科手术难度大，风险高。江磊教授手术团队经过充分评估及模拟瓣膜植入情况后制定了相应治疗方案，决定经微创途径行二尖瓣瓣中瓣植入术，术中拟植入26mm SAPIEN3人工瓣膜。
手术过程
股静脉穿刺置管，食道超声引导下房间隔穿刺，并用球囊扩张房间隔；
术中食道超声房间隔穿刺
术中食道超声房间隔穿刺成功
球囊扩张房间隔
猪尾导管左心室造影；
左心室造影
送入输送系统，在下腔静脉组装瓣膜，并跨过房间隔及二尖瓣；
瓣膜跨瓣及定位
瓣膜定位后，快速起搏下+2CC 释放26mm SAPIEN 3瓣膜；
瓣膜释放
造影及食道超声评估示瓣膜形态和位置满意，人工瓣膜工作良好；
瓣膜释放后造影
排除入路血管问题，手术圆满成功。
术后复查影像评估
术后食道超声示：
二尖瓣最大血流速度158 cm/s，平均速度104 cm/s，最大压力梯度10 mmHg ，平均压力梯度5 mmHg。
术后总结
心脏瓣膜疾病是全球范围内导致心脏病死亡的主要原因之一，其中二尖瓣狭窄和关闭不全尤为常见。对于已经接受过瓣膜置换手术的患者，随着时间的推移，人工瓣膜可能会出现功能障碍，如狭窄或关闭不全，需要再次手术干预。然而，对于高龄患者或有多次手术史的患者来说，再次开胸手术的风险极高，这使得经导管瓣中瓣手术成为这类患者的理想选择。
由于二尖瓣的解剖结构复杂，使得TMVR-VIV的手术规划和操作细节更具挑战性。经房间隔（TS）入路因其侵入性较小，成为主流的入路选择。术中精准的房间隔穿刺、扩张和跨瓣是关键步骤，手术团队依靠TEE的实时影像指导，确保手术安全、有效。同时，生物假体的特性和精确的尺寸选择对于手术团队来说十分重要。SAPIEN 3瓣膜在全球有着丰富的循证医学证据和应用经验，五年长期随访结果展现出良好的耐久性。同时，其独特的设计保证了术中瓣膜精准的定位和释放，为外科手术风险高的患者提供了新的治疗选择。
经导管TMVR-VIV是心脏瓣膜疾病治疗领域具有前景的新疗法，但TMVR-VIV经股静脉途径入路对术者的整体操作技术要求极为严格。青岛大学附属医院心脏瓣膜中心凭借其高度的专业化，在先心病、瓣膜病等结构性心脏病的介入治疗方面积累了丰富的经验。自该中心应用SAPIEN 3瓣膜成功实施山东省首例经导管介入二尖瓣“瓣中瓣”置换手术（TMVR-VIV）以来，已独立完成了多例同类型TMVR-VIV手术。这不仅证明了江磊教授团队在经导管二尖瓣治疗领域的专业技术实力，也预示着二尖瓣疾病治疗正在向一个更安全、更微创的新时代迈进。
专家简介
江磊
青岛大学附属医院(点击进入专家个人主页)
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