概述
医院获得性肺炎(HAP)指的是入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎，若在气管插管48～72小时后发生的肺炎称之为呼吸机相关性肺炎(VAP)。小于或等于4天为早发VAP，大于或等于5天则为迟发VAP。2005年美国《医院获得性肺炎治疗指南》提出了医疗保健相关性肺炎(HCAP)的新概念，HCAP包括以下肺炎患者：
本次感染前90天内因急性病住院治疗，且住院时间超过2天者；
住在养老院和康复机构中者；
本次感染前30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口护理者：
到医院或透析门诊定期接受血液透析者。
HAP是重要的院内感染，病死率约20%—71%，其与基础疾病、不适当的抗菌药物治疗、高龄、高致病病原体感染如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌感染以及抗菌药物的敏感性等多种因素有关。
1.医院获得性肺炎特点
1．症状
住院患者呈现发热，通常是高热，伴有或不伴有寒战。新发的咳嗽，伴有或不伴咳痰。原有呼吸道疾病者的症状加重、咳痰性状改变，少数患者可咳铁锈色痰。患者可以出现胸痛、气促。另外可伴有其他全身症状包括：疲劳、头痛、肌痛、恶心／呕吐、腹痛等。
2．体征
患者体温升高，通常大于38℃，热病容。少数患者有发绀。呼吸加快，呼吸频率≥30次／分提示病情严重。肺部体征可见患侧呼吸动度减弱、叩诊浊音、听诊可闻及支气管呼吸音和湿性啰音。少数患者可有胸膜摩擦音或呼吸音减弱。老年肺炎患者可出现意识模糊和谵妄等。出现意识障碍提示病情严重。
3．胸部X线检查
表现为片状、斑片状炎性浸润阴影，也可出现肺间质性改变，伴有或不伴有胸腔积液。病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病变迅速扩散或出现胸腔积液提示病情严重。
4．血常规检查
白细胞计数超过10×l09/L，中性粒细胞增高伴有核左移，白细胞计数也可以低于4×l09/L。血红蛋白低于9g/dl、血细胞比容低于30%、血小板减少提示病情严重。
2.医院获得性肺炎流行病学特征及发病机制
1．流行病学特征
HAP在美国医院内感染中占第2位，发生HAP后平均每位患者住院时间延长7～9天。住院患者HAP发生率为0.5%～1.5%，即每1000例住院患者中约有5～10例发生HAP，气管插管后的HAP的发病率可增加6--20倍。
HAP占ICU内感染总数的25%，治疗HAP的抗菌药物用量占ICU内抗菌药物使用量的50%。在ICU，近90%的HAP发生在机械通气过程中。呼吸机相关性肺炎(VAP)在气管插管患者中发生率为9%N27%，住院的早期，发生VAP的危险性最高。在机械通气的前5天内，VAP的发生率是以每天增加3%的速度递增，5～10天VAP的发生率可降到每天2%，10天后危险性就减低到每天1%。由于多数患者机械通气时间不长，所以一半以上的VAP发生在机械通气4天以内。气管插管操作是VAP的危险因素，无创通气患者HAP少见。
亚洲地区HAP的发生率大约为每1000次住院发生1～21例。在印度普通病房每1000次住院发生18例，韩国每1000次住院发生6.3例HAP，我国HAP发病率是每1000次住院发生1例，呼吸机相关性肺炎发生率为41.2%，HAP在我国医院感染部位构成比中占第一位。发生HAP的时间是一个重要的流行病学参数。早期的HAP是指住院4天内发生的肺炎，通常由敏感菌引起，预后好；晚期的HAP是指住院5天或5天以后发生的肺炎，致病菌常是多重耐药(MDR)菌，病死率高。粗略估计，HAP的病死率约30%～70%。亚洲地区HAP包括VAP死亡率为25%～54%。我国一项关于HAP研究，其死亡率为25.3%，且由假单胞菌、金黄色葡萄球菌引起的HAP，其死亡率分别高达70.6%和66.7%，泰国的一项研究表明，非免疫缺陷者HAP其死亡率为47%，免疫缺陷者HAP死亡率为54%。但是大多数HAP患者死于基础病而不死于HAP本身。VAP的归因病死率大约33%～50%，病死率升高与菌血症、耐药菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌属）感染、内科疾病而不是外科疾病、不恰当的抗菌药物治疗等因素相关。
2．HAP的病原学
非免疫缺陷者的HAP、VAP和HCAP通常由细菌感染引起，可能为多种细菌的混合感染，由真菌和病毒引起的感染少见。常见的致病菌有需氧革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌。金黄色葡萄球菌感染常在有糖尿病、头部创伤和住ICU的患者发生。口咽部定植菌（化脓链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、奈瑟菌属、棒状杆菌属）的过量生长，可造成免疫缺陷者和部分免疫正常者的HAP。
虽然细菌感染依然是HAP最主要的病原体，但耐药性的增加是近年来HAP病原学的特征。铜绿假单胞菌、不动杆菌属、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)是常见的多重耐药(MDR)病原菌，MDR病原菌是HAP治疗的难点。引起MDR病原菌感染的危险因素有：
①既往曾应用抗感染药物，如发病前90天内应用抗菌药物；
②迟发VAP；
③入住ICU或长期住院（如住院大于5天）；
④所在社区或病房高频率地出现耐药菌；
⑤免疫抑制患者或应用免疫抑制剂等。
无MDR危险因子的HAP病原学可能有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、抗菌药物敏感的肠道阴性杆菌。军团菌、真菌（如曲菌、念珠菌）和病毒（如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒）感染也成为HAP重要的医疗问题。
3．HAP的发病机制。
HAP的发病与多种因素有关。
HAP的发生必须是宿主与微生物间的平衡向有利于细菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展。上气道分泌物的误吸是HAP发病的最常见的因素，咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径。
非气管插管患者，吸入的主要是口咽部有致病性的混合菌，意识障碍及吞咽功能障碍的患者因不能及时自主排出咽部的分泌物，从而导致误吸及口咽部细菌的定植及繁殖。
气管插管、机械通气跨越了会厌部防御屏障，损伤了器官黏膜，使病原微生物容易定植于气管、支气管，而且削弱了咳嗽反射和纤毛运动，加重气管导管球囊上方分泌物的革兰阴性菌的污染，早期（<8小时）即可导致气管导管内生物被膜的形成，易使污染的分泌物进入下呼吸道。机械通气时病原微生物在气管导管内或套管内定植，形成生物被膜，随正压通气进入肺部，机械通气所致的肺损伤，可致肺泡局部防御功能降低，有利于细菌的生长繁殖而引发呼吸机相关性肺炎。
鼻饲胃管，破坏了呼吸道防御屏障，而胃管的插入，导致食管下段括约肌的松弛，患者常有胃内容物反流及误吸现象，或胃内细菌可经胃管逆行上移至咽部，再进入下呼吸道易继发肺部感染。临床上为了预防上消化道应激性溃疡及出血，对脑卒中及其他重症患者，特别是ICU医师常使用抑酸剂、H2受体阻滞剂治疗，降低了胃酸的浓度，消除了酸性胃液的杀菌作用，使胃腔成为病原菌特别是革兰阴性杆菌的重要储存地，当发生潜在误吸时，院内肺部感染的发生率增加。其他的HAP感染途径还包括医疗器械和周围环境（水、空气、仪器），且病原微生物可在医护人员与患者之间传播。
术后患者呼吸道正常的吞噬功能及净化机制受损，使病原菌容易进入并存留于下呼吸道，特别是胸部及上腹部手术后通气方式呈持续性低潮气量，呼吸功能不足，功能残气量降低，可导致下肺微小肺不张及感染；同时，膈肌功能的抑制、麻醉药、镇静药的使用，降低了排痰能力，且麻醉抑制呼吸道纤毛运动，使呼吸道分泌物排出困难；手术前留置胃管时间过长，可增加肺部感染发生率。
医源性感染也是发生HAP的重要途径，污染的医疗机械、医护人员的手消毒不严格等，可在侵入性操作时堵加感染的机会。
吸入被污染的气溶胶与直接接种并不是HAP感染的主要途径。血源性感染播散和胃肠道细菌移位在HAP发病中罕见。
4．HAP发生的危险因素
(1)影响机体防御功能的因素：
老龄是HAP的首要危险因素，其次为患有中、重度基础疾病如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、氮质血症、营养不良、长期住院、吸烟、严重创伤、菌血症、昏迷、院外感染等，近期有多器官功能障碍的患者尤为高危。
(2)医源性危险因素：
气管插管和（或）机械通气（入住ICU者HAP的发病增加了5～10倍，而进行机械通气治疗的HAP则增加了6—20倍）、支气管镜检查、胸腹部手术、体内留置胃管，近期使用广谱抗菌药物、预防性使用H2受体阻滞剂及制酸剂、免疫抑制剂（如糖皮质激素、抗肿瘤化疗药物等）均为HAP发病的危险因素。
另外，医护人员及医疗器械消毒不严格（如呼吸机设备消毒不严、呼吸机管道更换不及时、吸痰的无菌操作不规范等）均可导致HAP的发生。秋冬季节、应激性溃疡出血、滥用抗菌药物、平卧位、留置胃管、严重创伤等也是HAP的危险因素。
3.医院获得性肺炎诊断要点。
HAP的诊断可以分为临床诊断（明确一组新出现的综合征是否能够用肺炎来解释）和细菌学诊断（明确肺炎的病原学）。
1．临床诊断。
胸片显示有新的或进展的浸润影，并有临床感染的证据。后者包括发热、白细胞增加或减少、气道脓性分泌物。当新的或进展的胸片浸润影合并两个以上临床症状时，可作为开始抗菌药物治疗的指征。影像学加两项临床表现是目前最准确的临床诊断标准。有作者提出可以应用临床肺部感染评分系统(CPIS)来提高临床诊断的特异性，将其临床表现、胸片、生理改变、微生物学检查结果统一为简单的量化评分标准，当CPIS得分超过6分时可诊断肺炎与应用侵入性定量培养方法有很好的相关性。
2．细菌学诊断。
细菌学诊断是应用气管内吸引、支气管肺泡灌洗（BAL）、保护性毛刷(PSB)标本定量培养的方法来诊断肺炎，当细菌生长超过阈值浓度时可以定义为HAP或VAP，并明确致病原。低于阈值浓度的细菌生长被视为定植或污染。这种诊断方法显示了良好的诊断特异性。支气管肺泡灌洗(BAL)的诊断阈值为104cfu／ml，诊断VAP的敏感性为（73土18）%，特异性为（82士19）%。保护性毛刷(PSB)的诊断阈值为l03 cfu／ml，与BAL相比，PSB的重复性较差，敏感性和特异性分别为（66+19）%和（90士15）%。因此，PSB对于诊断HAP的特异性高于敏感性，阳性结果可以提高诊断的准确性。诊断HAP前应注意排除肺外感染，尤其是鼻窦炎、泌尿系统感染和导管相关性感染。
4.医院获得性肺炎治疗
1．HAP经验性抗菌治疗的原则
HAP治疗初期经验性使用抗菌药物，应依据疾病的严重程度、存在可发现某种特殊的病原体感染的危险因素，HAP的发生时间等来选择。抗菌药物的选择同时注意以下几个因素：
①抗菌药物对引起HAP呼吸道病原体的抗菌活性；
②患者对抗菌药物的过敏病史，由于β-内酰胺类抗菌药物有交叉过敏的可能性，对有青霉素过敏的患者应用头孢菌素应十分谨慎；
③抗菌治疗时应该选用药物间相互作用最小的药物；
④对肝肾功能不全的患者，需选用特殊药物以避免调整剂量；
⑤抗菌药物潜在的毒副作用，对某些特殊患者应考虑到其相对禁忌证，如患有神经肌肉疾患或有肾功能不全病史的患者应避免使用氨基糖苷类抗菌药物；
⑥患者内在因素。包括年龄、妊娠和哺乳等限制了某些抗菌药物的应用。
2．初始经验性抗菌药物的选择
2005年2月，美国胸科协会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)发表的关于HAP的新指南认为初期经验性抗菌药物的选择一方面要根据当地细菌流行病学监测，另一方面取决于有无多药耐药(MDR)菌感染的危险。由于医院获得性肺炎病情严重，初始抗病原微生物的药物选择对患者的预后影响极大。早期、适当、广谱和足量的使用抗感染药物是改善HAP预后的关键环节。初始药物选择适当，有助于改善患者的预后；初选药物不正确，即使以后根据药敏结果选用敏感的药物也不一定能改善患者的预后。
有无引起MDR的危险因子以及HAP病原学和耐药谱等流行病学资料是选择抗感染药物的基础。HAP初始经验性抗菌药物治疗的关键在于患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素，后者主要包括延长的住院时间（≥5天），曾在健康护理相关机构住院，以及最近使用过较长时间的抗菌药物治疗。对没有MDR菌危险因素、早发性的HAP、VAP和HCAP患者，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和对抗菌药物敏感的肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌、沙雷菌等），初始经验性抗菌药物可选择头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、氨苄西林、舒巴坦或厄他培南；而对迟发性、有MDR菌危险因素的HAP、VAP和HCAP，常见病原体为铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等细菌，初始经验性抗菌药物应选用抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南），也可考虑使用β-内酰胺或β-内酰胺酶抑制剂加抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮药物（如环丙沙星），疑为MRSA感染时可应用利奈唑胺或万古霉素。如肺炎克雷伯杆菌或不动杆菌属疑为产ESBLs菌株，可考虑选用碳青霉烯类；如为嗜肺军团菌，联合用药方案中应包括大环内酯类或氟喹诺酮类，而不用氨基苷类。
目前强调，一旦怀疑存在HAP，在采集临床标本进行细菌培养后，应及早（1小时后）开始经验性抗菌药物治疗。对MDR病原菌，初始必须接受联合治疗，以保证广谱覆盖和减少不适当初始经验性抗菌药物治疗可能性。经验性抗感染方案应该使用与患者近期应用药物不同种类的抗菌药物。健康护理相关肺炎(HCAP)患者应当按照晚发型HAP对待，针对多重耐药(MDR)病原菌治疗，经验性治疗有良好的疗效反应和病原学诊断结果是进行降阶治疗的基础。在此基础上可将广谱抗病原微生物药物换成窄谱药物，效果非常显著者还可将静脉用药改成口服用药。
3．初始抗菌药物的使用剂量和疗程
严重HAP或VAP患者必须使用充足剂量的抗菌药物以保证最大的疗效。成年人在肝肾功能正常的情况下，应使用适当的剂量以能达到最佳治疗效果。如头孢吡肟，1～2g，q8～12h;亚胺培南，0.5g，q6h或1g，q8h；美罗培南，1g，q8h;哌拉西林钠/他唑巴坦，4.5g，q6h等。循证医学证据表明，对HAP的治疗如果有效，通常在前6天就有临床表现明显改善。此时延长治疗至14天或更长时间，反而容易导致新的细菌定植，尤其是铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌。疗程应个体化，应职决于病原体、病情严重程度、原有基础疾病和治疗反应等因素，即对初始治疗反应良好的无并发症的非发酵菌感染可考虑短疗程（7～8天）抗病原微生物治疗，而对MRSA或铜绿假单胞菌的疗程则应延长。
4．特殊病原体感染的抗菌药物治疗方案
临床最常见的4种MDR病原菌为铜绿假单胞菌、不动杆菌、产ESBLs肠杆菌科细菌和MRSA。铜绿假单胞菌感染应采取联合治疗，当用一种β-内酰胺类药治疗时应考虑联合使用氨基糖苷类药；MRSA所致的VAP，利奈唑胺疗效优于万古霉素；耐碳氢霉烯不动杆菌所致的VAP，应考虑使用多黏菌素B；耐药菌所致的VAP，雾化吸入抗菌药物辅助治疗可能会增加疗效。
5．对治疗反应的评价
对HAP进行初始抗菌药物治疗后，应密切观察患者对治疗的反应，一旦获得血液或呼吸道分泌物培养结果，或患者对治疗无反应，应对经验性抗菌药物治疗进行调整。如果没有发现MDR病原菌，或分离到的病原菌至少对一种比初始方案中使用的抗菌物敏感，就应该采用降阶梯治疗。
医院获得性肺炎诊治流程详见图1-16。
5.医院获得性肺炎预防控制措施
1．严格的医院感染控制措施
(1)手卫生：
研究表明，引起VAP一个很重要的原因是通过医护人员的手将病原菌从一个患者传向另一个患者，而减少或杜绝这种情况发生的最基本和最有效的措施是手卫生。美国CDC建议医护人员在接触患者前后要进行手消毒，并推荐如果医护人员的手明显弄脏或被患者的体液污染，必须用肥皂和水冲洗手；若手脏不是很明显，可使用含乙醇的手消毒剂。但手卫生的状况并不是很乐观。有一项研究共调查了1200名ICU护士，只有82%的护士在接触患者前后进行了洗手，仍有200名护士在接触患者前后没有洗手。
因此，虽然使用含乙醇的快速手消毒剂可以很大程度上降低医护人员手上的细菌定植率，但仍需要不断加强手卫生的宣传教育，提高手卫生的依从性。
(2)医院感染监测，特别是连续收集多重耐药病原体的监测数据。
从20世纪70年代开始，院内感染监测就被认为是医院感染控制的重要环节，有助于早期发现院内感染的暴发流行和院内感染的来源、感染的危险因素，也可以评估感染控制措施的有效性。
(3)早期识别院内感染发生的危险因素，尽早拔除侵入性装置。
尽量减少侵入性操作，用非侵入性操作替代是目前院内感染控制的趋势，如减少机械通气时间，用无创通气代替等。
(4)抗菌药物的合理应用，抗菌药物的大量应用是医院耐药菌产生演变的重要因素。
因此，抗菌药物使用要采取严格的限制政策，如更加合理地使用抗菌药物，严格控制非必需的抗菌药物应用，尽早停用抗菌药物等。
2．减少误吸危险因素。
口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径。大量研究表明，半卧位可以降低胃内容物误吸和发生VAP的风险，最适宜的体位是头抬高45°，半卧位，可减少误吸，进而减少HAP的发生。因此，许多指南建议在患者没有禁忌的情况下，采取半卧位。
3．减少病原菌定植。
口咽部细菌定植是ICU内发生HAP的重要危险因素，因此，口腔局部消毒可降低某些患者HAP的发生。口腔护理尤其在机械通气的患者更为重要，ICU的医护人员要知晓口腔护理的重要性以及口腔护理对HAP发生的影响。口腔护理包括刷牙、口腔冲洗、口腔吸引以及口腔吸引设施的保存、清洗祁替换等。选择性胃肠道清洁(SDD)也可减少HAP的发生，但如果耐药菌的比例比较高，SDD的作用有限，在这种情况下，抗菌药物的选择压力增高，因此，不推荐常规预防使用抗菌药物。多数ICU患者由于应激性溃疡导致上消化道出血，这些患者经常使用H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂治疗消化道出血。抗酸药物使得胃酸分泌减少，而胃内酸性环境的改变促使细菌的定植。有研究表明，胃黏膜保护剂如硫糖铝与抑酸药相比，HAP发生率较低。
4．气管内插管、呼吸机管路和呼吸机管理。
气管插管与机械通气可以使HAP的发病率增加6～21倍，如有可能应尽量避免使用。研究表明，尽量减少机械通气的时间、减少镇静剂的使用、加快脱机，能减少HAP的发生。使用经口的气管插管和经口的胃管可减少鼻窦炎的发生，进而可能减少HAP。保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上、对声门下方分泌物持续吸引、降低对咳嗽反射的抑制作用（限制镇静剂和麻醉剂的使用）也可降低VAP的发生。呼吸机管路内也有细菌定植，要警惕呼吸机管路内的冷凝水反流，但是频繁地更换管路并不能减少VAP的发生。呼吸机管道每7天更换一次或更换新患者时再更换呼吸机管道。多次使用的呼吸器械，每次使用后要进行彻底的清洁和消毒。
5.肺清洁。
肺清洁或称咳嗽和清除呼吸道分泌物的能力，在HAP发生中起重要作用。
外科患者，特别是由于伤口疼痛减弱咳嗽能力和呼吸运动，尤其是胸腹部手术是肺炎发生的重要因素，因此，术前指导患者深呼吸运动及有效咳嗽训练，以便术后运用，可预防肺不张及HAP。
6．保持血糖正常水平。
提倡积极使用胰岛素控制血糖在80～110mg/dl水平，可减少菌血症的发生、缩短气管插管的时间及降低病死率。
7．严格掌握输血。
适应证同种异体血的输注能降低患者的免疫功能，使感染的危险增加，因此，输血特别是输全血的适应证要严格把握。如果去除白细胞，仅输红细胞则发生感染的危险性下降。
8．适宜的护患比例。
HAP或VAP的防控是多方面的，但护士在防控HAP或VAP的作用不能低估，因为很多防止HAP或VAP发生的措施是由护士在患者床旁实施的。因此，有学者认为护士在减少危险因素防止HAP，尤其是VAP发生中起重要作用。口腔护理、正确的体位、吸引设施的应用、手卫生等措施都需要护士实施，所以护士和患者的比例，尤其在ICU中显得更为重要。适宜的护患比例是保证防控措施实施的一个重要方面。
9．医护人员教育。
有研究表明加强医护人员医院感染预防措施的教育．可减少VAP的发生率，同时也使患者医疗花费和病死率降低。因此，要定期开展医院感染防控措施教育和培训，严格执行无菌操作制度，强调医护人员的洗手观念，减少接触传播，将是一项长期的任务。
（聂秀红）
来源：感控客栈
