北中医东直门医院专家：心力衰竭中医这么治！

明医公开课

>>>第3522课<<<

心力衰竭（简称“心衰”）是各种心脏疾病的终末阶段，主要临床症状为呼吸困难、乏力、恶心、不思饮食、腹部胀满、胸水、腹水等。其归属于中医“心悸”“喘证”“癥瘕”“心水”“水肿”等范畴，但又不能完全概括心衰的症状。汉代张仲景《金匮要略·水气病脉证并治第十四》提出：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治十二》云：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。”又云：“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍加麻辛附子汤主之。”这些记载均类似于西医学右心衰竭的表现。《黄帝内经》云：“夫不得卧，卧而喘者，是水气客也。”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》记载：“心水者，其身重，而少气不得卧，烦而悸，其人阴肿。”这些均类似于西医学左心衰竭的表现。

北京中医药大学东直门医院主任医师郭维琴系全国名中医，第四、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事心血管临床、科研工作近60年，积累了丰富的临床经验，形成了“益气活血法”治疗心系疾病的学术思想，创立了多个临床有效的经验方。笔者有幸跟师，现将其治疗心衰的临床用药经验总结如下。

郭维琴认为，本病病位在心、脾、肾，涉及肺肝二脏。心衰的病机为本虚标实，心气虚、脾肾阳虚为本，血瘀、痰浊、水饮等病理产物为标。心气虚是病理基础，血瘀是中心病理环节，痰饮和水湿是主要病理产物。《金匮要略》云“血不行则为水”，《血证论》亦云“水病则累血，血病则累气”，说明气血水相关同病等病理变化在心衰病证中的重要地位。

郭维琴认为，心衰病机为气虚血瘀、阳虚水泛，治疗中重视“气”“血”“水”的关系，益气温阳、培补元气以治其本，活血通络治血以治其标，利水消肿治水以辅其治，立足气、血、水，达到益气活血、温阳利水、通利脉道之目的。

基于对心衰病的充分认识，追其病因，审其证，立其法，选其方药。郭维琴将心衰病分为六型，即气虚血瘀水停型、气虚血瘀兼阳虚水停型、水犯心肺型、气阴两虚型、气血两虚兼水停型、阳气虚脱型。

郭维琴认为，心衰的基本病机以心气虚、心阳不足为本，血瘀、痰浊、水饮为标，因此重用益气温阳药物，体现了治病必求于本的思想，临床治疗要标本兼治、扶正与驱邪相结合，既益气温阳，又活血、化痰、利水。郭维琴特别强调温阳药多温燥、利水药多伤阴，因此常加入滋阴药物；补气药物中常加滋阴补血药物，以阴中求阳，与活血药同用，通补兼施、气血同治。此外，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾主运化水湿，郭维琴治疗心衰不忘顾护脾胃，常加健脾化湿、理气开胃之药，恢复脾胃功能。

郭维琴认为，心主血脉，气为血帅，气行则血行，心衰患者宜重用益气药，如炙黄芪、党参、红芪、人参、太子参、西洋参、红景天等。

炙黄芪甘温，为补气诸药之最，益心气、健脾气、补肺气、促活血，还能通过增强脾胃功能，促进水湿运化，利水消肿。党参甘平，归脾、肺经，有补中益气、健脾益肺的功能。炙黄芪、党参相配伍补脾益肺，培补宗气，相得益彰，性温和而力缓。红芪与黄芪同科不同属，为豆科岩黄芪属植物多序岩黄芪的根，外皮为红棕色而得名，补气作用较黄芪更强。人参大补元气，复脉固脱，心衰气虚明显，气短乏力、口干渴者，加人参大补元气以助气化。太子参益气养阴生津、补脾润肺，常用于气虚伴阴虚的心衰患者。西洋参具有补气养阴、清火生津的作用，用于气阴两虚的心衰患者。红景天为景天科植物大红景天的根茎，具有益气活血、通脉平喘的作用，适用于肺心病心衰患者。

郭维琴临床常根据心衰患者气虚的严重程度和临床表现选用不同的益气药物。气短乏力，动则尤甚者，常选用党参、炙黄芪；服药后气虚改善不明显或血压偏低，中气不足，清阳不升者，可将炙黄芪改为红芪，补气作用更强；人参多用于体质虚弱，心脏射血分数低于30%的重症心衰患者；太子参用于气虚伴阴虚，舌质红，自汗的心衰患者；兼见舌红少苔或光红无苔，五心烦热者，可选用西洋参，养阴作用较太子参更胜一筹。

心气虚、心阳衰微导致血行不利、血脉瘀阻，所以在治疗心衰患者的整个过程中郭维琴非常注重应用活血药物，如当归、丹参、鸡血藤、桃仁、红花、赤芍、川芎、郁金、片姜黄、鬼箭羽、益母草、泽兰、三棱、莪术等，并根据活血药物不同特点辨证使用。

当归、丹参、鸡血藤又为养血活血药，常用于血瘀又兼血虚时用。桃仁味苦，含油脂多，能泄降导下以破瘀，不仅化瘀活血，还能下气通便；红花活血通经、祛瘀止痛，对缺血心肌具有保护作用，可缩小心肌梗死面积，具有抗凝血作用。桃仁、红花为临床常用活血化瘀对药。《神农本草经》载赤芍能够除血痹、利小便，郭维琴常用赤芍、白芍两药合用，养血活血、凉血柔肝。川芎气味香窜，走而不守，兼有活血化瘀和理气双重作用，常用于血瘀兼气滞者。郁金为血中之气药，疏肝行气，散瘀止痛；片姜黄善于散风寒、活血通络止痛。郁金、片姜黄是郭维琴常用的对药，治疗慢性心衰合并冠心病心绞痛之胸背疼痛。鬼箭羽苦寒，活血止痛力量强，不仅缓解心绞痛，还有调脂、降糖、抗心肌缺血的作用，对冠心病患者胸痛发作严重、频繁，舌质暗淡伴有瘀斑合并血脂、血糖异常者尤为适合。益母草、泽兰既活血又利水，治疗因血瘀导致津液运行受阻，留于体内导致的水肿，恰到好处。病到血分，肝脾肿大、瘀血重者，只用利水药效果不好，必须加用血分药，如当归芍药散加减。心源性肝硬化，胁下积块，触之即痛者，加生牡蛎、鳖甲、浙贝母、夏枯草软坚散结，三棱、莪术破血逐瘀，寓补于攻下之中。

心气虚，心阳衰微，是心力衰竭的主要病因病机，郭维琴常用一些温补心阳、脾肾之阳的中药以温化水饮。由于慢性心衰患者长期应用利尿剂易伤阴液，故一般不用制附片等辛燥之药，常选用桂枝、薤白、干姜、荜茇、肉桂、补骨脂、菟丝子、淫羊藿、仙茅等温补阳气，补而不燥。

桂枝辛散温通以助膀胱气化、蒸化三焦而利水，还能通阳散寒，治疗阴寒凝滞之胸痛；薤白温通心阳。症见气短乏力，肢冷，动则心悸，舌质暗苔薄白，脉细数者，常在补气药基础上加桂枝、薤白，以温通心阳、散寒泄浊。症见乏力气短、腹胀纳少，进食生冷则胃痛腹泻，舌质暗苔白，脉细数者，常在补气药基础上加干姜、荜茇、麸炒白术、炙甘草，温补脾阳以化生气血、增强正气。若阴寒凝脉，症见畏寒肢冷、脉沉迟者，常用补骨脂、菟丝子、仙茅温肾助阳、增加脉率。症见畏寒肢冷，尿少水肿，咳喘、咳吐白色泡沫痰，舌淡胖，苔白水滑，脉细数或结代者，常用肉桂、补骨脂、菟丝子、淫羊藿、干姜等，温补肾阳，化气利水，慢病缓治。

心主血脉，心阳气虚，心衰日久，肺、脾、肾失于濡养，可见水液运行不利，气化不能，最终水液代谢失调出现水肿、咳喘等症状，故利水药的应用对于消退水肿、止咳平喘、改善症状至关重要。郭维琴常用葶苈子、桑白皮、茯苓、白术、猪苓、车前子、玉米须、紫苏梗、紫苏子、益母草、泽兰、赤芍等，通利三焦以利水。

葶苈子、桑白皮合用来源于《圣济总录》泻肺汤，治疗肺气喘急、坐卧不宁，在上焦泻肺利水。茯苓、白术、猪苓合用来源于《伤寒杂病论》五苓散，为五苓散去泽泻、桂枝，在中焦健脾以运化水湿、利水而不伤阴。车前子、玉米须在下焦补肾利水。紫苏梗理气宽中，紫苏子降气化痰、止咳平喘，二者合用降气醒脾、止咳平喘，佐茯苓、白术运化水湿，改善心衰水肿及咳喘症状。《血证论》云：“治水即以治血，治血即以治水。”郭维琴常常水瘀同治，用益母草、泽兰、赤芍活血以利水。

《医学真传》曰：“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运。”血液运行依赖气的推动与温煦，气虚、气滞均可导致血瘀。因此郭维琴治疗心衰所致的血瘀时，酌加理气药更有利血行。

郁金、枳壳、片姜黄是郭维琴常用的角药，具有理气止痛，助血行、利水作用，可在心衰治疗中增加活血利水的效果。伴胸闷憋气、胸痛向左肩背放射者加郁金、麸炒枳壳、片姜黄行气破血止痛。心衰伴纳呆、恶心者加砂仁、陈皮醒脾健脾和胃。厚朴、半夏曲理气宽中、消食降逆止呕，适用于心衰伴纳呆、苔腻者。心衰患者出现心中冷痛，纳呆，胃脘隐痛，喜温喜按，泛吐清水，大便溏薄者，为心阳不振、脾胃虚寒所致，注意温补阳气，选用气味芳香且温通开窍的荜茇、荜澄茄、良姜、檀香等药物，通心阳、温脾阳、行气止痛。

心衰日久，正气内虚，暗耗心血，加之脾虚生化乏源，导致阴血亏虚，脉道不利，血行迟缓，进而导致血瘀。瘀血不去，新血难生，故当养血与活血并行。郭维琴常用当归、丹参、鸡血藤等药物养血活血，祛瘀而生新。

当归长于养血补血，为血中圣药，又善活血定痛，用于血瘀伴血虚所致的胸闷、胸痛，头晕眼花，面色少华，失眠多梦舌淡暗有瘀斑，脉弦细者。郭维琴常以当归配山萸肉、枸杞子养血柔肝、滋补肝肾，又以当归配白芍，活血定痛，用于血虚所致的背痛。丹参常养血活血安神，其活血作用较当归强，与当归配伍，养血活血作用最佳；鸡血藤长于养血活血、舒筋活络，配合伸筋草、桑寄生可治疗血虚所致的肢体麻木拘急。

郭维琴常用麦冬、五味子、黄精、玉竹、山萸肉、天花粉、生牡蛎等药物。心衰患者心、脾、肾虚日久，精血化生不利，加之长期服用利尿药物则易出现阴虚，久服桂枝者加麦冬，以免温燥；舌质红、少苔或光红无苔属阴虚者，去桂枝，加黄精、麦冬、五味子、玉竹；大汗如油者加山萸肉敛阴固脱；口渴者加天花粉、生牡蛎咸寒止渴养阴。

心衰日久肺失宣肃，脾失运化，肾主水功能失调，水液不能正常代谢，阳虚则寒化，化生水饮，上凌心肺，发为咳嗽喘促。心衰外感风寒则咳白色泡沫痰，喘逆倚息不得卧，下肢水肿，郭维琴常用炙麻黄、桂枝、白芍、细辛、干姜、桑白皮、葶苈子、紫苏子、白芥子等温肺化饮、泻肺平喘；风寒入里化热或外感风热咳黄色稠痰，常加生石膏、黄芩、鱼腥草、浙贝母清肺胃郁热，或泻白散清泻肺热；痰多加款冬花、紫菀、浙贝母止咳化痰；喉中哮鸣，喘促、烦躁加射干麻黄汤；痰多胸闷、腹胀者加三子养亲汤。

刘某，女，48岁，2015年12月2日初诊。主诉：间断性活动后胸闷、喘憋1年余，加重1周。患者1年前体力劳动后出现胸闷、喘憋，双下肢水肿，到某三甲医院就诊，诊断为“扩张性心肌病心力衰竭”，给予抗心衰治疗后（具体用药不详）症状好转。1周前患者上述症状加重，活动后胸闷、喘憋、乏力，动则加重，休息后缓解，须高枕卧位入睡，畏寒，下肢水肿，纳可，大便溏，每日2~3次。舌质暗红，舌体胖大，舌边齿痕，苔白厚腻，脉沉细弦。

查体：血压140/84mmHg，心率64次/分，律不齐。患者既往高血压病病史，坚持服药治疗，自诉血压控制可。心电图：窦性心律，左心室肥厚，偶发室性早搏，I、II、III、aVF、V5、V6导联ST段轻度压低；I、II、aVL、aVF、V5、V6导联T波倒置。2015年11月12日查24小时动态心电图：窦性心律，偶发室上性心动过速，可见成对、短阵室上性心动过速。冠状动脉CT血管造影：未见明显异常。心脏核磁（MRI）检查：左室室壁收缩、舒张功能明显减低。射血分数（EF）22%。左室近心底部前壁及室间隔心肌中层内可见条状延迟强化。不除外心肌病。心脏彩超：左心房（LA）40mm，左心室舒张末期内径（LVED）63mm，左心室收缩末期内径（LVES）58mm，射血分数（EF）28%，左心增大，室壁运动普遍减低，升主动脉增宽，主动脉瓣轻度返流，二尖瓣轻度返流，左心功能减低。B型钠酸肽：435.00pg/mL（0-100）。

中医诊断：心水病

西医诊断：扩张性心肌病、心功能Ⅲ级、心律失常（偶发室早）。

辨证：阳虚水泛，气虚血瘀。

治法：益气温阳、活血利水。

益气泻肺汤加减：党参15g，红芪10g，桑白皮12g，葶苈子15g，泽兰15g，猪苓15g，茯苓15g，车前子20g（包煎），丹参20g，红花10g，薤白10g，荜茇6g，桂枝6g，炒白术15g，苍术20g，远志6g，炒枣仁15g。14剂，水煎服，每日1剂。

2015年12月15日二诊：服药后无夜间阵发性呼吸困难，气短、乏力、畏寒症状减轻，双下肢水肿减轻，头晕头沉，咽痒即咳，咳白稀痰，量多易咯出，纳可，大便溏，每日2~3次。舌质暗红，舌体胖大，舌边齿痕，苔白腻，脉沉细无力。血压130/80mmHg，心率64次/分，律齐。上方去薤白、远志、炒枣仁，加玄参10g、钩藤15g、葛根15g、川芎10g、浙贝母10g。56剂，煎服法同上。

2016年3月2日三诊：服药后乏力减轻，夜间可平卧，仍咳嗽咳白稀痰，量多易咯出，下肢水肿，纳可，小便黄，大便正常。舌质淡暗，舌体胖大，舌边齿痕，苔薄白腻，脉沉细无力。血压118/80mmHg，心率84次/分，律齐。上方去荜茇、玄参、钩藤、葛根、川芎，加芡实10g、紫苏子10g、紫苏梗10g。28剂，煎服法同上。

5月6日四诊：服药后未出现胸闷、气短，仍有咽痒咳嗽，咳少量白色泡沫痰，纳可，二便正常。舌质淡暗，苔薄白腻，脉沉无力。血压126/80mmHg，心率65次/分，律齐。上方去芡实、紫苏子、紫苏梗、浙贝母，改红芪为生黄芪30g，加干姜6g、细辛3g、五味子10g。28剂，煎服法同上。

6月3日五诊：服药后咽痒咳嗽，咳白色泡沫痰减轻，纳可，大便溏，每日2次。舌质淡暗，苔薄白腻，脉沉无力。血压95/65mmHg，心率68次/分，律齐。6月3日心脏彩超：左心房（LA）39mm，左心室舒张末期内径（LVED）50.9mm，左心室收缩末期内径（LVES）37.3mm，射血分数（EF）51.8%，左心轻度增大，局部室壁运动减低，升主动脉增宽，左室收缩功能轻度减低。上方苍术加至20g，余药不变。14剂，煎服法同上。

本例患者诊断为心水病，中医辨证属阳虚水泛，气虚血瘀证。心阳不足，阳虚则寒，失于温煦，故畏寒；心阳不振，不能下温于肾，肾阳亏虚，肾气化不利，水饮内停，则小便不利、双下肢水肿；阳虚寒凝，脾阳虚衰，脾失健运，水谷不化精微，变生痰饮，胸阳不展，故胸闷、喘息、大便溏；气血生化乏源，则气短乏力，劳则耗气，气虚更甚，故动则加重；水饮上凌心肺，出现夜间高枕卧位，甚至出现咳白色泡沫痰。心肺气虚，运血无力，血脉瘀滞，水病则血病，日久成瘀，水瘀互结，故舌质暗红，舌体胖大，舌边齿痕，苔白厚腻，脉沉细弦。本则医案以心气虚、心阳虚为病理基础，血瘀是中心病理环节，水饮是主要病理产物。

《景岳全书·水肿论治》中说“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病”，故临证中当以益气温阳、活血利水为法，以自拟益气泻肺汤加味。方中党参、红芪相配以益气扶阳，补益元气之本，益气利水以消肿，素体内热者，可改用太子参、黄精以达到益气而不燥热的目的；心气虚、心阳不足，则血行不利，“血不利则为水”，治疗中应重视活血药的应用，予丹参、红花活血化瘀以通络，泽兰活血利水；心阳虚，则肺、脾、肾虚，最终水液代谢失调，予桑白皮、葶苈子泻肺中水气，宣肺平喘、通调水道，予白术、苍术、茯苓、猪苓以健脾利水而不伤阴，车前子在下焦补肾利水；佐薤白温通心阳、散寒泄浊、荜茇温补脾阳以化生气血、增强正气，桂枝辛散温通以助膀胱气化、蒸化三焦而利水；远志、炒枣仁养心安神，诸药合用诸脏阳气得以恢复，瘀血去而水饮消，久病沉疴得以缓解。

患者就诊初期活动后胸闷、喘憋、乏力，动则加重，夜间须高枕卧位入睡，坚持服用中药半年，活动后胸闷、喘憋症状基本消失，无夜间呼吸困难，左房及左室内经明显缩小，射血分数由28%改善至51.8%，活动耐力提高，生活质量显著提升，改善心衰患者预后。

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· 本文摘自中国中医药报，作者李萍、胡学敬/河北省衡水市中医医院。由明医公开课整理发表。转载请注明出处。

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