明医公开课
>>>第3507课<<<
抗生素相关性腹泻是指抗生素使用后的一种常见副作用，常以腹泻为主要表现。随着抗生素药物的广泛使用，抗生素相关性腹泻的发病率逐渐升高，影响了患者的生活质量及疾病治疗的进程，其治疗逐渐成为临床重要问题。
抗生素性腹泻归属于中医学“泄泻”的范畴。其病机多为脾虚湿盛，脾失健运，水湿不化，湿郁化热，肠道清浊不分，传化失司。《医宗必读》有言“无湿则不泄”，脾虚湿盛是发病的关键，临床常见证型为湿热积滞证。
本案患者因使用抗生素而出现大便溏泻，久致体力渐衰，辗转国内各医院行中西医治疗，未见明显好转，故至国医大师、福建中医药大学附属第二人民医院主任医师杨春波门诊处治疗。
孙某，男，87岁，上海人，初诊2023年3月6日。发病节气：惊蛰。主诉：大便溏泻3月余。刻下症：患者自述3月前因新型冠状病毒感染后，使用抗生素出现大便溏泻。现大便日3次，质稀溏，伴肠鸣，口干、喜热饮，不知饥，纳少，神疲乏力，寐差（需服安眠药助眠），夜尿2次，欠畅，盗汗。舌质暗红，全苔黄腻，脉细弦。既往史：高血压病史20年余。2月17日查肠镜：乙状结肠、直肠炎（详见报告单）。2月23日查血常规：白细胞（WBC）24.6×109/L。粪便真菌培养及鉴定：白色念珠菌。大便隐血试验：阳性。
西医诊断：抗生素相关性腹泻。
中医诊断：泄泻（湿热积滞证）。
治法：理脾清化、调气消积。
方用自拟方杨氏清化饮加减：茵陈12g，苍术10g，黄连3g，麸炒薏苡仁15g，仙鹤草15g，豆蔻4.5g（后下），佩兰10g，泽泻10g，炒麦芽10g，炒谷芽10g，厚朴花6g，防风3g。7剂，日1剂，水煎服。另予理脾除湿之中成药：肠胃康胶囊，2粒/次，3次/天，餐前半小时。嘱其禁食辛辣刺激、油腻食物及烟酒。
4月24日二诊：药后患者排便次数已减至每日1次，初软后溏，伴肠鸣，余症亦缓。舌尖粗、中裂，质淡红暗，苔中黄腻，脉弦滑。此湿热渐化，阴伤渐显，需佐以养阴健脾之药。方药：太子参10g，白扁豆12g，黄连3g，炒白芍6g，仙鹤草12g，地榆炭9g，茵陈10g，麸炒薏苡仁12g，防风3g，炙甘草3g。7剂，日1剂，水煎服。
5月15日三诊：患者药后大便成形，每日1次，守上方再服7剂，诸症皆愈。
按
本案患者因服用抗生素后出现大便溏泻3月余。中医诊断“泄泻”，西医诊断“抗生素相关性腹泻”已明确。不少学者认为，抗生素属寒凉药物，易攻伐人体正气，久用或妄用可致脾失运化，水谷的消化吸收及津液的代谢输布失调，而导致泄泻。患者年老病后体弱，使用抗生素后脾胃功能受损而致泄泻。前医多因其年迈而予补脾固肾之剂，如参苓白术散、补中益气汤、金匮肾气丸等方药加减（于他院使用的具体方药不详），但疗效不显。杨春波审证求因，认为其乃湿热中阻脾胃，再进补剂，久则湿热更甚，故见大便溏泻难愈，其全苔黄腻亦可参之。湿热困阻脾胃，阻滞气机，故见肠鸣；湿郁化热，扰动心神，心火旺盛，故见舌尖红、失眠，治以清化湿热、理气消积，予自拟方杨氏清化饮加减。方中茵陈可清热利湿，且因长于三月独得春气而能入肝经并上行，苍术燥湿，黄连不仅可苦寒燥湿、还可清心火，麸炒薏苡仁淡渗利湿，仙鹤草补气清涩，豆蔻温中行气，佩兰芳香化湿，泽泻利水渗湿、炒麦芽和炒谷芽消食和胃，厚朴花行气燥湿，防风柔肝。诸药合用，肝脾同调，脾运得复，湿热得除，气机通畅，诸症可愈。
二诊药后腹泻好转，余症减轻。杨春波认为湿热渐化，需加益气养阴健脾之药，故守前方去温燥之苍术、豆蔻、佩兰、泽泻、厚朴花，加益气健脾养阴之太子参、白扁豆，补气清涩之仙鹤草、地榆炭，再取白芍柔肝止痛合炙甘草酸甘化阴、敛护阴分。
三诊诸症向愈，再进7剂后，排便成形，每日1次。
脾胃湿热由于病机复杂、病位广泛，其临床特征具有一定的特殊性。杨春波总结如下：①起病缓慢，缠绵反复，难以速愈。这与湿邪性质及脾胃功能状态有关。湿邪黏腻，阻滞气机，气不行则湿难化，胶着难解，故湿邪致病，常起病隐缓，反复发作，缠绵难愈。②症状矛盾。脾胃湿热常见知饥不欲食、口渴不喜饮、发热脉不数、肢乏脉不弱、大便溏而不畅或先干后溏等。③舌苔必黄腻。湿重于热者，可见苔白腻披黄，颗粒细腻；热重于湿者，可见苔黄腻偏干，颗粒较大；湿热并重者，则见苔黄腻而厚。④脉无定象。因湿热偏重不同，气滞程度不同，所致气血阴阳亏损的类型及程度不同，可表现为脉缓，或细，或濡，或弦，或滑等，或为复合脉象。
而针对脾胃湿热证的病机变化与临床特征，杨春波立清化湿热、调气舒络为基本治法，创杨氏清化饮为基本方，化裁运用于临床。杨氏清化饮药物组成：茵陈12g，白扁豆12g，黄连3g，豆蔻4.5g，薏苡仁15g，厚朴6g，佩兰10g，赤芍各10g。方中茵陈、黄连清热祛湿为君；佩兰芳化、豆蔻温化、薏苡仁渗化为臣；佐以厚朴、赤芍调气舒络；白扁豆和中祛湿为使。而清化肠饮在杨氏清化饮基础上加仙鹤草15g、炒地榆10g，以加强补虚、退热、敛湿、止泻之力。后期湿热渐退，脾虚逐显或患者素体脾虚，则可加党参、白术等健脾之品，名为健脾清化饮。
杨春波认为，泄泻有虚实之分，虚责之脾、肾；实责肝、脾。脾虚则运化失司，完谷不化，面色萎黄，四肢乏力，大便次数增多；肾虚则肾阳虚衰，火不暖土，形寒肢冷，五更泄泻，腰膝酸软；肝实则肝气乘脾，腹痛欲泻，泻后痛减；脾实则夹寒、夹热、夹积，出现全身困重，不思饮食，嗳腐吞酸，大便溏稀，舌苔厚腻等表现。杨春波临证见脾虚泻者常用补中益气汤加减，健脾升清以止泻；肾虚泻者常用四神丸加减，温肾涩肠以止泻；肝旺泻者常用痛泻要方加减，疏肝理脾以止泻；食积泻者常用保和丸合枳实导滞丸加减，消食化积以止泻；寒湿泻者常用平胃散加减，燥湿散寒以止泻；湿热泻者常用其自创方杨氏清化饮加减，理脾清化以止泻。
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· 本文摘自中国中医药报，作者丘琰芹、杨正宁/福建省第二人民医院。由明医公开课整理发表。转载请注明出处。
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