各执一词，说说三味有争议的中药

明医公开课

>>>第3511课<<<

一般认为，中药的发现源于古人的“口尝身试”。经过长期的实践和反复验证，人们对于大多数中药的认识已经达成共识，但由于受到当时认知方式和条件的限制，对于少数药物，至今仍存在一些争议。下面将举例说明并加以分析讨论。

“泽泻利水通淋而补阴不足”见于《珍珠囊指掌补遗药性赋》。历代对泽泻的“利水通淋”并无疑义，而对其“补阴不足”则多有异议。

泽泻，《神农本草经》列为上品，谓其“味甘，寒。主风寒湿痹、乳难，消水，养五脏，益气力，肥健”。《日华子本草》亦谓其“治五劳七伤，主头旋、耳虚鸣、筋骨挛缩，通小肠，止遗沥、尿血，催生难产，补女人血海，令人有子，叶壮水藏。下乳，通血脉”。二者均指出泽泻有补益作用。但后世医家大都认为，泽泻的主要作用是利水与消饮，如《名医别录》言其“逐膀焦停水”。《本草衍义》云“其功尤长于行水。张仲景曰：水搐渴烦，小便不利，或吐或泻，五苓散主之。方用泽泻，故知其用长于行水”。《本草纲目》曰：“泽泻气平，味甘而淡。淡能渗泄，气味俱薄，所以利水而泄下。”《本草备要》谓其“甘淡、微咸，入膀胱，利小便，泻肾经之火邪，功专利湿行水”。《本草图经》曰“张仲景治杂病心下有支饮，苦冒，泽泻汤主之……治伤寒有大、小泽泻汤，五苓散辈，皆用泽泻，行利停水为最要”。《药品化义》谓其“除湿热，通淋沥，分消痞满，逐三焦蓄热停水，此为利水第一良品”。现今《中药学》教材认定的功效，1995年版（雷载权主编）为利水渗湿、泄热；2016年版（钟赣生主编）为利水渗湿，泄热，化浊降脂。

关于泽泻“补阴不足”，争议的焦点是泽泻究竟能否补阴？从句式分析的角度看，一种观点是，“阴不足”为一宾语词组，即泽泻可以补阴之不足；另一种观点是，“不足”为“补阴”之补语，即泽泻可以补阴，只是其力“不足”，或为倒装句，言泽泻“不足以补阴”，等于否定了泽泻的补阴作用。

察历代所述，讨论泽泻能否补阴，基本上都是以张仲景的用药为依据。持肯定态度者，如《药品化义》曰：“因能利水道，令邪水去则真水得养，故消渴能止。”《本草新编》认为：“岂知泽泻不独利水消湿，原善滋阴。如肾中有水湿之气，乃所食水谷不化精而化火，此火非命门之真火，乃湿热之邪火……泽泻善泻肾中邪火，泻邪火即所以补真水也。苟非补肾火，六味丸中，仲景夫子何以用泽泻耶？夫肾有补无泻，泽泻补肾，非泻肾，断断无差。不然，何以泻水而口不渴，非泻邪水耶？所以生真水之明验乎。所以五苓散利膀胱，而津液自润也。”

持否定态度者，如《本草衍义》曰：“张仲景八味丸用之者，亦不过引接桂、附等归就肾经，别无他意。凡服泽泻散人，未有不小便多者。小便既多，肾气焉得复实？”《神农本草经疏》也仅认定了“其性利水除湿，则因湿热所生之病，靡不除矣”，而对泽泻的各种补益之功，则认为是“悖谬之谈，文不属理”。

笔者认为，言泽泻“补阴不足”句式并无异常，也非倒装，实属一家之言，误解而已，否则无法解释为何独言泽泻之补阴之功。但这种通过泻肾火而间接养肾水的补阴之功，实有牵强之嫌。

叶天士认为：“大凡疟症，须分十二经，与咳症相等。若幼科庸俗，但以小柴胡去参，或香薷、葛根之属，不知柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁，致变屡矣。”而按王孟英的说法：“柴、葛之弊二语，见林北海《重刊张司农治暑全书》，叶氏引用，原非杜撰”，可知此语并非叶氏首提（一说是清初名医林北海在重刊张鹤腾《治暑全书》时，将此说讲与弟子周扬俊，后者在其《温热暑疫全书》中引用）。但因于叶天士的影响力，如《清史稿》谓“大江南北，言医辄以桂为宗，百余年来，私淑者众”，遂致此说广受重视而视柴胡如蛇蝎。

柴胡，《神农本草经》列为上品，谓其“味苦平，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”现今《中药学》教材的表述为：苦、辛，微寒；归肝、胆经；功能疏散退热、疏肝解郁、升举阳气。认同此说者，主要基于柴胡入经肝胆，气香质轻，具升散之性，可条达肝气而解郁，升清阳之气而举陷，善于疏散少阳半表半里之邪，而升阳易扰动相火，致肝肾阴亏出现或加重。如《景岳全书》曰：“柴胡之性，善泄善散，所以大能走汗，大能泄气，断非滋补之物。凡病阴虚水亏而孤阳劳热者，不可再损营气。盖未有用散而不泄营气者，未有动汗而不伤营血者。营即阴也，阴即虚矣，尚堪再损其阴否？”《神农本草经疏》亦言：“柴胡性升而发散，病人虚而气升者忌之，呕吐及阴虚火炽炎上者法所同忌。疟非少阳经者勿入，治疟必用柴胡，其说误甚。不可久服，亦无益精明目之理。”另有《医学入门》谓其对于“元气下绝，阴火多汗者，误服必死”。《王旭高医书六种》载有治肝三十法，而在疏肝法中，“如肝气自郁本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝，香附、郁金、青皮、橘叶之属”，并未列入柴胡。有学者统计，《临证指南医案》治疟案142例中，有113方不用柴胡，以至于徐灵胎疑叹曰：“此说何来，此老终生与柴胡为仇何也？”岳美中老认为，柴胡是解郁疏肝的主药，但若肝阴不足，则不可滥投柴胡，谓“仅在舌苔白润，脉弦或濡，并有柴胡证，方可应用”。

否认此说者，是基于《神农本草经》所述及张仲景对柴胡的应用，二者均未提及其有温燥伤阴之弊。如《本草纲目》云柴胡“平肝胆三焦包络相火，及头痛、眩晕、目昏赤痛障翳、耳聋鸣”等证，认为肝火旺者亦可用之。《药品化义》亦曰：“阴虚劳怯致身发热者，以此佐滋阴降火汤，除热甚效。”《章次公论外感病》总结柴胡的作用有三：一为解热，一为泻下，一为祛瘀，并直斥“近代谓柴胡激动肝阴，非阴虚之人所宜服；柴胡性升窜散，非江南之人所宜服”为“邪说”。

也有学者认为，叶天士引“柴胡劫肝阴”之说，并非对柴胡持有偏见，而是针对小儿暑疟用药而发论的，结合语境可知具有纠偏之意。《温热经纬》也对幼科时弊加以针砭：“一见发热，既以柴葛解肌，为家常便饭，初不究其因何而发热出也。表热不清，柴葛不撤，虽肝风已动，瘈疭已形，犹以风药助虐，亦不慎乎！”

鉴此而言，“柴胡劫肝阴”显非公允公认之论，历代证实其用之得当并无“劫肝阴”之弊。但因其毕竟性散易升，阴虚火旺者还是慎之为宜。对此，《本草述钩元》说得明白：“柴胡为用，在于阳气之不达，而阳气不达，本于阴气之不纾。倘使阴气已虚，本之则无，何可辄事升阳乎？又如元气下脱、虚火上炎，以及阴虚发热（此非气聚血凝以致病乎寒热者）等类，非可妄投矣。”《本经疏证》亦言：“柴胡为用，必阴气不舒致阳气不达者，乃为恰对。若阴气已虚者，阳方无依而欲越，更用升阳，是速其毙耳。”

关于如何把握柴胡的应用，国医大师朱良春总结的经验是：如果舌苔白而厚腻，便可以放胆应用柴胡，而不用担心其劫肝阴的副作用；如果舌红无苔，表明津液已伤，此时机体已经禁不起柴胡之疏泄，便要用青蒿代之了。

《证类本草》语曰：“别说（即《本草别说》）云：细辛若单用末，不可过半钱匕，多即气闷塞不通者死，虽死无伤。”这本来是北宋时陈承记述的道听途说、未加亲证，或有一定偶然性的一个事例，当时此语并未造成多大影响。而经《本草纲目》引述为“细辛非华阴者不得为真。若单用末，不可过一钱。多则气闷塞不通者死”，将“半钱匕”改成了“一钱”。其后，“细辛不过钱”即渐渐传开，甚而有俚语曰“细辛不过钱，过钱命相连”“细辛不过钱，过钱赛红矾”。自此以降，细辛蒙尘而难尽其才矣！

细辛，《神农本草经》列为上品，谓其“气味辛温无毒，主咳逆上气、头痛脑动、百节拘挛、风湿痹痛、死肌。久服明目利九窍，轻身长年”。

张仲景用细辛计有17方，功用主治包括辛温发散治风寒、化饮行水止咳逆、温通阳气解寒结、温脏祛寒止泻痢、温通经络蠲痹痛、散寒通脉除厥逆等。其用量并未有限制，如治外寒内饮、血虚寒凝致四肢厥逆时，细辛用量为三两；治疗本气先虚，少阴阳气不固，兼夹外来或内生之邪时，细辛用量为二两。研末为散或为丸而用时，细辛在侯氏黑散中用三分，在乌梅丸中用六两，在赤丸中用一两，实际上折到每次量则极小。

尽管历代度量衡多有变化，但无论按照哪种经方剂量折算方式，张仲景用细辛入汤剂都远超一钱之量。有学者对细辛的古代剂量进行了统计，发现细辛在北宋以前并无限量，汉代、两晋时期使用平均用量在20～34g之间；隋唐时期细的常用量为1两（13.8g），平均用量为25g，并分析认为：宋代时煮散剂盛行，导致细辛在汤剂中的使用频次及其用量明显下降，此或更有利于发现生用（无煎煮过程）有毒性的药物及其不良反应，因而《本草别说》之说，主要是针对细辛的“生用”“单用”和“用末”。

“细辛不过钱”之说的影响可谓广大，如《本草求真》曰：“然味厚性烈，所用止宜数分，过则气塞命倾。”《本草备要》亦曰：“然味厚性烈不可过用，不可过一钱，多则气不通，闷绝而死。”《本草新编》则曰：“细辛，止可少用而不可多用，亦止可共用而不可独用。多用则气耗而病增，独用则气尽而命丧。”《医学衷中参西录》云：“细辛有服不过钱之说，后世医者恒多非之，不知其说原不可废。凡味辛兼能麻口之药，若花椒、天雄、生半夏大抵皆有此弊，不但细辛也。盖麻口者，即能麻肺，肺麻则其呼吸即停矣。”

现今关于细辛的用量规定，《中药学》教材1995年版为2～5g，2016年版为1～3g；《中国药典》2020年版为1～3g，散剂则为0.5～1g。尽管大量药理研究证实，细辛中马兜铃酸含量很低，正常使用情况下不至于引起肝、肾损伤，但近些年来因于“马兜铃酸”事件，使得对细辛的应用更加谨慎。

也有对陈承之说提出质疑者，如《本草崇原》曰：“近医多以此语忌用，嗟嗟。凡药所以治病者也，有是病，服是药，岂辛香之药而反闭气乎？岂上品无毒而不可多服乎？”《时方妙用》也慨叹道：“近医惑于‘细辛用不过钱’之邪说，宗亦难以力挽之。”

许多名医大家对细辛的应用积累了丰富的经验，如火神派名医吴佩衡把其列为中药十大“主帅”之一，谓其“降冲逆而止咳，驱寒湿而荡浊，最清气道，兼通水源，凡风寒入肺，湿痰、水饮上逆于肺，使肺气不利，清肃不降，咳嗽痰多而清稀，无论男妇老幼，凡散风寒、化痰止咳，方剂中加入一、二、三、五钱，奏效迅速，真良剂也。如风寒湿三邪，阻塞关节经络不通而疼痛，得细辛一、三、五钱，加入方剂中，效果更好，服之绝不会产生发汗闭气等副作用”“温散三阴经之风寒湿三邪，通关节利九窍，配合姜附中，纳阳归肾，温暖子宫，止咳化痰，开提肺气并治慢性偏头风疼、鼻塞不通等。用途太多，不可胜数，其份量由一钱至二、三钱或至一两，都不至出大汗。如能在辨证论治当中掌握八纲八法，用之得当，诚良剂也”。再如名医谢海洲认为，细辛的用量选定应重视体质差异，注意地域气候，分辨是否顽疾，治疗顽固性头痛及痰饮咳喘时，可用至15g。又如河北名医刘沛然对细辛的认识尤为精深而独到，著有《疑难病证倚细辛》，细辛用量一般是15～30g，最大竟用至120g。国医大师朱良春认为，细辛为药中猛悍之品，以温散燥烈为能事，用之得当，则其效立见。汤剂常用10～20g或以上，但应先煎30分钟以上。

还有大量临床报道，用细辛10g、15g、20g，甚至60g或更多，以复方汤剂治疗各种疑难杂症屡验，证明细辛可以大量使用且安全有效。另有药理研究发现，细辛所含挥发油90%以上存在于根系中，其药用有效成分主要是甲基丁香酚（占60%），有毒成分是黄樟醚（占8%）。如果单以细辛研末冲服，用量仅4～5g即出现胸闷、恶心、呕吐等毒副反应。而若用作汤剂，因黄樟醚的挥发性胜于甲基丁香酚，经煎煮30分钟后，黄樟醚含量大大下降，不足以引起中毒。

上述列举的三味中药所存在的争议，内容涉及功效、毒副作用的认定及用量多少等。分析引发争议的原因主要在于个体认知的主观性及个体经验的局限性，由此形成的认识观点往往以偏概全。这种现象可以说一直存在于中药的认识与应用过程中，如桂枝疏肝、当归止咳、白芍利水、仙鹤草补虚等观点也都存在着争议。而如果标准缺如或不一，这些认识就会一直停留在经验的层面而争论不休。

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· 本文摘自中国中医药报，作者朱光/河南中医药大学。由明医公开课整理发表。转载请注明出处。

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