明医公开课
>>>第3503课<<<
胃痛频发，迁延不愈者以中虚脏寒证最为多见，《中医内科学》虽以黄芪建中汤为主方加减，然其是以健脾益气、养阴和胃为主，扶阳散寒之力尚浅，而湖北中医药大学教授李云海临证时每喜用大建中汤合吴茱萸汤加减，大建中气，力宏效显。笔者有幸跟师学习，现将其治疗胃痛验案一则分享如下，以供临床参考。
患者男，60岁，2010年6月6日初诊。
主诉：胃痛1年余。患者诉1年前无明显诱因出现胃脘近心窝处疼痛、喜温喜按，疼痛与饮食无明显相关，多每日下午4时许发作，曾服用香砂六君子汤、小柴胡汤等中药，但症状改善不明显。刻下：胃脘冷痛，须用厚毛巾包裹则舒，每日下午4时左右发作，大便溏薄、日1行，夜尿3～4次，频流涎水，精神乏力，纳寐一般。舌红，苔白厚腻，脉弦。
诊断：胃痛（中虚脏寒，浊阴内盛）。
治法：暖肝温胃，扶阳化浊。
方用大建中汤合吴茱萸汤加减：太子参15g，蜀椒10g，干姜10g，吴茱萸10g，生姜20g，大枣10g，炒白术30g，益智仁15g，沙苑子10g，覆盆子10g，土茯苓30g，桑螵蛸6g，炙甘草6g。7剂，水煎服。
6月13日二诊：患者诉服药第1天胃痛反而加重，但疼痛后自觉胃部稍舒，遂坚持服用完7剂。后胃脘冷痛缓解，推迟至每日下午7时许发作，大便已成形，流涎及夜尿亦有改善。舌红，苔白腻，脉弦。守上方，吴茱萸加至15g。7剂，水煎服。
6月20日三诊：患者服药后诉胃脘冷痛明显改善，已无须使用厚毛巾包裹取暖。舌脉同上。后随证加减半月余，诸症基本痊愈，且14年来胃脘冷痛未再复发。
按
该患者胃脘冷痛、喜温喜按，结合便溏、流涎、尿频等症，明系阳虚寒盛、浊阴内停之象，苔白厚腻、脉弦便是明证。中焦阳气亏损，一则温煦失司，寒邪内生，湿浊不化，寒浊胶结凝滞经脉则胃脘冷痛；二则脾胃为气血生化之源，周身阳气皆赖其充养温濡，而今中虚寒盛，日久则传肾侮肝致肝肾阳虚，其不摄涎液、不暖膀胱的同时又进一步加重了胃脘冷痛的程度，故见上述诸症。
然究其每日申时许发作，原因无外乎阳气衰微与浊寒内盛二者。《素问·生气通天论》明言：“阳气者，一日而主外。平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”申时太阳渐落西山，体内阳气亦随之减退，如是则虚寒之体更甚，故胃痛应时而作；另一方面，阳衰不旺，无以温化体内湿浊阴寒致邪气愈加强盛，停滞脘腑，不通则痛。
故此案核心病机为中虚脏寒、浊阴内盛，治宜暖肝温胃、扶阳化浊。方选大建中汤合吴茱萸汤甘温建中、止痛逐寒，其中着重加大吴茱萸剂量以取其散寒祛邪之宏力，《神农本草经疏》谓其“辛温暖脾胃而散寒邪，则中自温、气自下……辛温走散开发，故能使风寒湿之邪，从腠理而出。中恶腹痛……入脾散邪，则腹痛自止”；炒白术、益智仁、炙甘草健脾止涎、厚肠调便，佐土茯苓除湿化浊、活络开霾；沙苑子、覆盆子、桑螵蛸扶阳固肾、缩泉摄尿。全方共奏暖肝温胃、逐寒止痛、扶阳固摄之功。
二诊疼痛加剧乃是中焦阴寒滞结得药力旋将破散之佳兆，疼痛发作推迟亦是阳旺邪祛之征，7剂服毕，果不其然，诸症缓解，遂继续加大吴茱萸剂量以增强温阳祛寒止痛之效。三诊即胃脘冷痛明显改善，后随证加减，诸症基本痊愈，至今14年来胃脘冷痛未再复发，疗效确切。
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· 本文摘自中国中医药报，作者李克、程苏灵/湖北中医药大学。由明医公开课整理发表。转载请注明出处。
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