外伤性动眼神经麻痹，针药结合效果好

明医公开课

>>>第3518课<<<

外伤性动眼神经麻痹是一种常见的眼部疾病，常导致眼睑下垂、眼球运动障碍等症状，是中、重型颅脑损伤的常见并发症，严重影响患者的生活质量。笔者以针刺结合补阳还五汤治疗1例因车祸导致头部外伤引起的动眼神经麻痹，睁眼困难、视物模糊、视力下降患者，效果良好，现记录如下：

赵某，男，50岁，2022年2月16日就诊。

主诉：外伤后右侧眼睑下垂伴视力障碍1月余。患者自诉2022年1月13日因车祸导致短暂性意识丧失，被他人送至市人民医院，门诊行头颅MRI平扫示：双侧蛛网膜下腔出血；右侧硬膜下血肿；双侧慢性上颌窦、筛窦炎。清醒后出现头昏、头晕、恶心，右侧上眼睑下垂，右眼视力障碍，视物不清，伴有复视，瞳孔散大，给予甘露醇注射液、依达拉奉注射液静滴，鼠神经生长因子肌肉注射，维生素B1片、甲钴胺片等药物口服以降低颅内压、清除氧自由基、营养神经治疗后，头昏、头晕、恶心症状消失，视力稍有好转，但余症无明显改善。出院后患者继续口服维生素B1片、甲钴胺片，行面部按摩、眼部肌肉功能锻炼，疗效不显，为求针灸治疗，遂来诊。

刻下：右侧眼睑下垂，右眼视物不清，复视，头昏，面白无华，气短乏力，自汗出，头身困重，心悸，手足肿胀。舌质暗淡，苔薄白腻，脉弦细缓。检查：视力，右眼0.6，左眼1.5，双侧眼睑无肿胀，右侧睑结膜略充血，右侧瞳孔散大，直径约6mm，左侧瞳孔直径约3mm，左眼对光反射正常，右眼对光反射减弱，右眼上睑下垂，完全遮盖眼球。右侧眼球外斜视，向内、向下、向上活动受限。

诊断：西医诊断为右眼外伤性动眼神经麻痹；双侧蛛网膜下腔出血恢复期；右侧硬膜下血。中医诊断为右眼上胞下垂（气虚血瘀夹湿）。

治则：益气活血通络。

方用补阳还五汤加减：黄芪30g，桃仁10g，红花10g，赤芍10g，川芎10g，当归10g，地龙10g，木瓜10g，砂仁（后下）10g，鸡血藤15g，路路通10g，炙甘草6g。7剂，水煎2次取汁400ml，每日服用200ml，每日1剂，每日2次。

针刺治疗：取主穴四中穴（矩阵针灸穴位，在百会前后左右各旁开2寸处）、百会、攒竹、阳白（患）、鱼腰（患）、太阳（患）、四白（患）、承泣（患）、风池（双）、血海（双）、足三里（双），合谷（左）、太冲（右）。

针刺方法：患者仰卧于治疗床上，除眼周穴位选用0.25mm×25mm一次性针灸针之外，其余穴位均选用0.25mm×40mm一次性针灸针，常规消毒针刺部位，刺四中穴时，针尖对准百会穴，与头顶平行沿皮刺入1.5寸，得气后，用平补平泻法行针1分钟；刺百会穴时，针尖向神庭穴方向平刺1寸，得气后，施以平补平泻手法，使针感向前额除传导；刺攒竹穴时，向眉中斜刺0.5寸，进针得气即可；刺阳白穴时，向鱼腰穴透刺，刺四白穴，时向承泣穴透刺，行捻推补法，一步到位进针得气，针尾接HT-2型温电针治疗仪，选用疏密波，强度以患者耐受为度；太阳穴直刺0.3寸，进行得气，以局部酸胀为度；刺风池穴时，针尖向鼻尖方向斜刺1.2寸，快速捻转得气，使针感向患侧颞部传导，针尾接HT-2型温电针治疗仪，选用连续波，强度以患者耐受为度；血海、足三里均采用直刺法，进针1.5寸，得气后行捻转补法，针尾接HT-2型温电针治疗仪，选用连续波，强度以患者耐受为度；刺合谷时，针尖向手臂方向斜刺1寸，刺太冲时，针尖向脚趾方向斜刺1寸，进针得气后用捻转泻法。以上穴位全部留针35分钟，每日1次。

患者治疗14天后，右侧眼睑下垂略好转，右眼视物较治疗前变清晰，仍有复视，头昏，面白无华，气短乏力，自汗出、头身困重、心悸等症明显减轻，手足肿胀不明显。第1个疗程结束后，休息7天，继续第2个疗程（拟定14天为1个疗程，休息7天后继续下一个疗程），休息期间中药汤剂仍以补阳还五汤加减化裁。至第2个疗程结束时，患者右眼睑下垂明显好转，睑裂睁过一半，右眼视物较前更为清晰，复视明显减轻，其他症状基本消失。因患者拒药，故停服中药汤剂。患者先后针刺共4个疗程，右侧上眼睑抬举运动恢复，两侧眼裂对称，右眼视物清楚，复视消失。检查：视力，右眼1.2，左眼1.5，双侧眼睑无肿胀，睑结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，右侧眼球活动正常。

动眼神经麻痹属于中医学“上胞下垂”“睑废”“目偏视”“瞳神散大”“视歧”等范畴，与风邪袭络、肝风内动、外伤等因素有关。中医学认为，本病与风、痰、瘀、虚相关，且紧密关联肝、脾、肾三脏。首先，动眼神经麻痹可能源于患者脾胃之气不足，络脉空虚，使得风邪得以乘虚而入，导致气血不和。这种情况下，风邪可能直接侵袭眼部经络，影响动眼神经的正常功能。此外，肾阴亏虚也可能导致肝风内动，或者风痰上扰入络，进而影响眼部经筋的协调，使目珠维系失衡。再者，外伤也是动眼神经麻痹的一个重要原因。当眼部或头部受到外力损伤时，经络可能受损，气血瘀阻，进而影响动眼神经的传导功能。脾为后天之本，气血生化之源，脾主肌肉，脾虚则气血生化不足，正气虚弱，导致肌肉失养而麻痹。肝主筋，肝血不足，筋膜失养，导致筋力减弱，运动受阻，进而引发眼球运动障碍及眼睑下垂。肾主藏精，是全身阴阳之根本，肾虚则会影响其他脏腑功能。本病病机多源于脾虚气陷或肝肾亏损，气血不足，再加之风邪或痰湿乘虚而入，导致经络阻滞，气血不畅，筋肉失养而弛缓不收。《诸病源候论·睢目候》云：“目，是腑脏血气之精华……若血气虚，则肤腠开而受风，风客于睑肤之间，所以其皮缓纵，垂覆于目，则不能开，世呼为睢目。”而《灵枢·大惑论第八十》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”又曰：“邪中其精，其精所中不相比也则精散，精散则视歧，视歧故见两物。”《灵枢·经脉》指出：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”由此可见，经络气血的盛衰、充盈与通畅，对于眼发挥其正常的生理作用具有重要的意义。

本案患者由于车祸头部外伤导致脉络损伤，局部功能障碍，瘀血停滞于脉络，神光不能发越于外，筋肉迟缓不收，故见右侧眼睑下垂、右眼视物不清，复视；患者平素脾胃虚弱，气血生化不足，加之外伤瘀血阻窍，则见头昏，面白无华；气血不足，不能濡养周身、固摄营阴，则见气短乏力，心悸，自汗出；脾虚湿自内生，痹阻经络，气血运行不畅，故头身困重，手足肿胀；舌质暗淡，苔薄白腻，脉弦细缓，均为气虚血瘀夹湿之像。

治宜益气活血通络兼以化湿，方选补阳还五汤加减，方中重用生黄芪，意在峻补元气升阳通阳，为君药；当归活血养血通络，有祛瘀而不伤血之妙，为臣药；川芎、赤芍、桃仁、红花、鸡血藤助当归活血祛瘀；地龙、路路通通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，为佐使之药；配以木瓜、砂仁舒筋活血，和胃化湿，以杜绝生湿之源；诸药合用，共奏补气活血、化湿通络之功。

针刺以局部取穴加远端辨证取穴为主，以疏通经络、散瘀通窍。其中百会穴为督脉要穴，是手足三阳经、厥阴经与督脉的交会穴，具有醒神开窍的作用，配合四中穴以醒脑开窍，清利头目，改善脑部供血，促进大脑功能恢复；攒竹、阳白、鱼腰、太阳、四白、承泣，属局部取穴，是“腧穴所在，主治所及”的体现，从现代医学角度来讲，以上6穴深部分别分布有眶上动静脉、动眼神经分支、眶下动脉和睫状后动脉，6穴合用可改善眼部及眼周血液循环，促进动眼神经及其支配眼肌的功能恢复；风池穴为足少阳胆经与阳维脉的交会穴，具有舒筋通脉、清利头目的功能，能很好地改善头面部气血；血海、足三里、合谷、太冲，补气健脾，活血化瘀，疏肝行气，且足三里为足阳明胃经合穴，与手阳明大肠经原穴合谷相配，可加强手足阳明经的联系，寓“治痿独取阳明”之意，合谷配太冲又名四关穴，具有升清阳、降浊阴、行气活血的作用。诸穴共用，共奏化瘀通络、行气活血之功。针药结合，标本兼治，使经络通畅，气血充足，眼部经脉得以濡养，则目能正常视物。

外伤性动眼神经麻痹西医常规治疗疗效一般，长时间的药物治疗易使患者丧失治疗信心，产生焦虑抑郁现象，在西医治疗过程中，除了常规的营养神经治疗外，还可以结合针灸和中药辨证治疗以增强疗效，改善患者预后，提高其生活质量，值得临床推广。

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· 本文摘自中国中医药报，作者马生昌/甘肃省武威市凉州区高坝镇中心卫生院。由明医公开课整理发表。转载请注明出处。

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