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2002年经导管主动脉瓣植入手术（TAVI）临床获得成功，此后发展迅速，诸多国际大型临床多中心随机对照研究证实了该技术的安全性、有效性，而且手术适应证正逐渐从外科手术高危向中低危方向拓展。我国TAVI手术起步较晚，但近年来呈快速发展趋势。TAVI手术尽管手术创伤减小，但是患者多为老年体弱或脏器功能不全者，且TAVI手术操作本身也存在特殊性的手术风险，因此作为术者需要不断学习和积累经验。

TAVI手术过程：心尖途径或经外周血管入路，使用导管技术将人工瓣膜输送到主动脉瓣位置并释放，以置换病变的瓣膜。

优势：避免了传统开胸手术的风险，如体外循环、心脏停跳等，降低了手术风险和恢复时间。

循环崩溃的定义与影响

• 定义：循环崩溃指循环系统在短时间内发生衰竭，无法满足机体的供血、供氧需求，包括心源性或血管源性。

• 心源性循环崩溃：心脏瞬间衰竭至停搏，表现为血压迅速下降、心率降低，甚至心脏停搏。

• 血管性循环崩溃：任何部位血管破裂、出血、心肌荷包撕裂出血导致的难以纠正的低血压和低容量性休克。

• 发生率：据研究报道，TAVI术中循环崩溃的发生率为4.9%~11.52%，且此类患者死亡率远高于无循环崩溃患者。

• 影响：循环崩溃可显著增加手术风险和患者死亡率，需及时采取有效的预防和处理措施。

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关于循环崩溃，我们要作出相应的手术预案和紧急的应对措施，因为一旦术中出现了循环崩溃，手术死亡率远高于没有循环崩溃的患者。

▶ 患者自身因素

√ 心功能状态：

患者术前心功能状态是循环崩溃的重要风险因素。低LVEF（左心室射血分数）是术中循环崩溃的独立危险因素，心功能严重受损的患者对球囊扩张或快速起搏的耐受性降低，易诱发心室颤动或低心排出量，导致循环崩溃。

对于低流速、低压差的LVEF偏低患者，心脏储备较差，在患者状态允许的情况下，可以在心电监护下做一个低剂量多巴酚丁胺负荷试验，用以评估患者心脏储备情况。通常来讲，狭窄比反流处理起来相对容易，机械梗阻解除后狭窄就会消失或减轻，反流患者无论是术中还是术后，治疗上难度更大。

经心尖入路

AS:

• 循环崩溃风险与球囊前扩相关；需要充分前扩；

• 入路短，手术操作时间短；

• 心脏暴露，转外科时间短，事故率低；

• 无冠脉风险。

AR：循环崩溃低

经股动脉入路

AS:

• 循环崩溃风险与球囊前扩相关；不需要充分前扩。

• 入路长；

• 一旦发生循环崩溃，需紧急开胸处理，时间长；

• 需考虑冠脉风险

√ 瓣膜病变程度重度主动脉瓣狭窄（AS）或主动脉瓣反流（AR）患：由于瓣膜病变严重，术中操作可能引发急性大量反流，导致循环崩溃。

√ 解剖结构异常：

如左室流出道钙化、左室壁增厚、室间隔增厚等解剖结构异常，可能增加球囊扩张过程中主动脉根部破裂的风险，进而引发循环崩溃。

√ 冠脉高风险：

如冠脉开口低，植入瓣膜阻挡了冠脉血流；自体瓣叶过长，自体主动脉根部窦部≤30mm；重度钙化的主动脉瓣叶，钙化斑块覆盖冠脉开口等等。

• 经心尖入路的J-VALVE瓣膜，因为瓣架设计的优势性，很难对冠脉造成梗阻，是临床器械的一大优势所在。

• 瓣架的材质决定了硬度，一般球扩瓣硬度较大，自膨瓣膜硬度较软，很难引起狭窄患者根部破裂或夹层的风险。

▶ 手术操作的因素

√ 球囊扩张操作：

球囊扩张是TAVI术中的关键步骤，但操作不当可能引发急性大量反流，导致循环崩溃。因此，术中应使用小球囊逐级扩张，避免引起严重反流。

√ 瓣膜定位与释放：

瓣膜定位不准确或释放时机不当，可能导致瓣膜功能不良或堵塞冠脉，引发循环崩溃。术中应借助超声等影像学手段，确保瓣膜准确定位并适时释放。

√ 导丝与导管操作：

股动脉入路时，质地较硬的导丝操作不当可能引起左心室穿孔，导致心包填塞和循环崩溃。因此，手术过程中应谨慎操作质地较硬的导丝，必要时更换质地较软的导丝。

√ 外周血管、心尖荷包的破裂或者出血：

股动脉穿刺导致的外周血管出血或者夹层导致的循环崩溃、或者经心尖入路荷包缝合不当造成的术后出血会引起循环崩溃。

• 经心尖因为入路较短，器械的可控性高，因此在球囊前扩后即便出现了循环崩溃，也能在最短时间内释放瓣膜，纠正因球囊扩张引起的大量反流造成的循环崩溃。

• 经心尖入路具有一定的外科优势，建立体外循环或者体外辅助系统便捷。

急性主动脉瓣重度反流

√ 急性主动脉瓣重度反流是TAVI术中循环崩溃的常见原因

√ 高危因素：球囊扩张导致急性瓣叶关闭不全、导丝或输送系统压迫瓣叶、瓣膜移位、严重瓣周漏等

预防和对策：

1.起搏器调整位置和张力，瓣膜释放后无传导阻滞当下撤出起搏器;

2.CPR或机械循环辅助下快速释放瓣膜

急性二尖瓣重度反流

√ 急性二尖瓣重度反流是TAVI术中循环崩溃少见的原因

√ 高危因素：导丝缠绕二尖瓣腱索、瓣膜下移损伤二尖瓣等

预防预处理：

1.无论是经心尖还是经股动脉入路，在建立好轨道后通过超声判断导丝对二尖瓣腱索的影响；

2.一旦发现与术前不一致的二尖瓣大量反流，应立即处理，必要时外科开胸。

冠脉阻塞

√ 冠脉开口高度：小于10mm

√ 窦部小于30mm是相对危险因素

√ 瓣膜移位，遮挡冠脉开口

√ 瓣叶形态：瓣叶冗长或肥厚是相对危险因素

√ 瓣叶钙化分布情况：瓣尖是否存在钙化是相对危险因素。

▶ 术前准备与评估不足

√ 术前评估不充分

术前未对患者心功能、瓣膜病变程度及解剖结构进行充分评估，可能导致术中出现意外情况，增加循环崩溃的风险。

√ 应急预案不完善

术前未制定完善的应急预案，或应急预案执行不力，可能导致术中出现循环崩溃时无法及时有效处理。

√ 团队配合不默契

TAVI手术需要多学科团队密切协作，若团队配合不默契，可能影响手术进程和患者安全，增加循环崩溃的风险。因此，术前应加强团队沟通和协作训练，确保手术顺利进行。

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术前充分评估与准备

√ 心功能评估：

通过超声心动图、心电图等手段详细评估患者的心功能，特别是左心室射血分数（LVEF），低LVEF、二尖瓣中大量反流，肺动脉高压等是术中循环崩溃的高危因素。

√ 瓣膜情况分析：

利用影像学评估患者的瓣膜狭窄程度、钙化分布、反流情况，预估预扩张后反流的影响，为手术方案制定提供依据。提供收缩期CT影像资料，做好精准的术前评估。

√ 冠脉情况评估：

经股动脉通过CTA分析冠脉梗阻、瓣环破裂、左心室破裂的风险，确保手术路径的安全。经心尖入路的J-VALVE瓣膜有很好的冠脉保护优势。

√ 多学科讨论：

组织心脏内外科、超声、麻醉、护士、介入技师等多学科团队进行术前讨论，制定详细的手术计划及应急预案

TAVI循环崩溃的防治重在做好预案

（1）术前评估心脏功能储备（LVEDD，LVEF，符合超声）。

（2）术前主动脉瓣狭窄合并关闭不全情况（估计预扩张后反流的影响）。

（3）手术前多学科讨论：麻醉血压波动、漂浮导管、体外湿备/干备。

（4）CTA分析：瓣膜钙化分布、瓣膜选择、估计冠脉梗阻/瓣环破裂/左心室破裂风险。

（5）股动静脉通路：切开（斑块/狭窄）、穿刺。

（6）抢救药物、体外循环或者ECMO辅助的准备。

术中规范操作与严密监测

跨瓣膜操作

选择合适的导管进行跨瓣膜操作，避免导管不合适导致的操作困难。导丝跨瓣后注意避免压迫瓣叶造成大量反流出现循环崩溃。在植入瓣膜时，尽量保持瓣膜与原生瓣膜处于同一方向，确保瓣膜释放的同位性。

严密监测血流动力学

术中密切监测患者的血压、心率、血氧饱和度等生命体征，及时发现并处理异常情况。重度狭窄合并重度心衰竭患者，可直接预植股动静脉插管，循环难以维持时，直接体外辅助释放瓣膜。

逐级扩张球囊

经股入路操作使用小球囊逐级扩张，避免引起严重反流，减少堵住瓣口时间，必要时回撤导管让心脏休息。经心尖可选择小于瓣环尺寸的球囊一次性充分扩张，快速释放瓣膜。

紧急应对准备

准备好抢救药物、体外循环或ECMO辅助设备，确保在发生循环崩溃等紧急情况时能够迅速应对。

合理使用辅助循环装置

（1）预防性使用辅助循环装置

对于高危患者，如术前心功能严重受损、预计需要较长时间循环辅助的患者，可以预防性使用ECMO等辅助循环装置，以提高手术安全性。

（2）紧急启用辅助循环装置

在术中出现循环崩溃等紧急情况时，根据患者病情迅速判断是否需要启用辅助循环装置，并熟练掌握各种辅助循环装置的使用方法和时机。

（3）优化辅助循环装置管理

加强辅助循环装置的管理和维护，确保其处于良好状态，为手术提供可靠的保障。同时，加强医护人员对辅助循环装置的培训，提高其操作技能和处理并发症的能力。

• 一般预扩张出现大量反流造成循环崩溃的多出现在Type Ⅰ型重度狭窄患者术中，在不纠正反流情况下难以维持循环稳定，快速释放瓣膜是最佳操作，经心尖入路操作可在40s内完成瓣膜植入动作，不需要快速起搏释放瓣膜，并且几乎没有冠脉风险。

• 重度狭窄患者主动脉瓣开口较小，操作过程中可能会造成瓣口阻塞带来循环崩溃，可根据患者情况、团队配合熟练度来选择体外循环备用方式，湿备或者直接进行术前股动静脉插管。

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迅速判断与紧急处理

（1）即时心肺复苏

一旦发现患者出现循环崩溃，立即启动心肺复苏流程，确保患者生命体征稳定。

（2）病因排查

同时，快速排查循环崩溃的原因，如心包填塞、冠脉阻塞、心源性休克或急性主动脉瓣反流等，以便针对性处理。

（3）循环支持设备准备

迅速评估是否需要体外循环(CPB)、主动脉内球囊反搏(IABP)、Impella等循环辅助设备，并立即准备。

针对不同原因的处理措施

心包填塞处理：经股动脉入路TAVI若判断为心包填塞，立即进行心包穿刺引流，必要时转外科手术治疗。经心尖本身有暴露心尖的外科处理，临床外科优势明显。

瓣膜问题处理：若循环崩溃与瓣膜相关，如瓣膜移位或瓣周漏，需根据具体情况调整瓣膜位置或考虑更换瓣膜。

冠脉阻塞处理：对于冠脉阻塞，迅速判断阻塞部位和程度，考虑球囊扩张、支架植入或紧急外科干预，J-VALVE瓣膜几乎不需要进行冠脉保护预处理。

循环支持设备使用：根据患者病情，合理使用循环支持设备，维持患者生命体征稳定。

术后监护与长期管理

强化术后监护

术后密切监测患者生命体征，特别是血流动力学变化，及时发现并处理潜在并发症。

长期随访与管理

制定科学的长期随访计划，定期评估患者心脏功能和生活质量，及时发现并处理远期并发症。

药物治疗优化

根据患者具体情况调整药物治疗方案，如控制心率、补充血容量、调整抗凝药物等。

生活方式指导

给予患者生活方式指导，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，促进患者心脏康复。

1、对TAVI瓣膜特性的总结

• NMPA获批的TAVI瓣膜在适应症范围内是安全可选的；

• 短瓣架在临床的应用效果上是有一定优势的；

• 带定位件的J-VALVE瓣膜对冠脉是很友好的；

• J-VALVE瓣膜在AR治疗效果上是非常突出的；

• 经心尖入路TAVI在临床应对循环崩溃的处理上是有很大外科优势的。

2、紧急ECMO和预防ECMO辅助TAVI的效果

目前的研究认为，术中紧急应用ECMO和预防ECMO效果是要差的，任何要做TAVI的中心，都应该提供ECMO的支持，并在紧急的情况下提供有效的机械循环。

3、体外循环和ECMO的比较

体外循环CPB与ECMO各有优势与不足。体外循环相对来讲价格较低，而且它带有血液回收，如果手术中出现心包填塞，或者其他需要开胸转外科手术的时候，能够血液利用。另外，体外循环技术操作相对简单，术者容易上手。缺点是血细胞破坏比较多，炎症反应大，辅助时间短。ECMO辅助在内科团队应用比较多，密闭式操作对血液影响比较小，而且能够心肺同时长时间的辅助。缺点是费用高，操作难度大，需要术者系统学习和经验积累。

另外，其他一些循环辅助，如IABP、Impella和LVAD等，在我国临床应用不是很广泛，目前ECMO应用较多，当然对于重症或者更加严重的患者，可以采取多种方式联合治疗，使患者获益最大。

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预防与应对循环崩溃的关键点

1.详细术前评估：通过超声心动图、CT等影像学检查，全面评估患者的心脏功能、主动脉瓣狭窄程度及解剖结构，识别循环崩溃的高危因素，如低左心室射血分数、二尖瓣反流等。

2.多学科团队协作：心脏内外科、超声、麻醉、护士、介入技师等多学科团队应密切协作，严密监测患者的血流动力学变化，及时发现并处理循环崩溃等紧急情况。

3.优化手术操作：在TAVI术中，采用逐级扩张的小球囊技术，避免引起严重反流；减少堵住瓣口时间，必要时回撤导管，让心脏得以休息。同时，确保植入的瓣膜与原生瓣膜处于同一方向，保证瓣膜释放的同位性。

4.预防性辅助支持：对于循环崩溃高风险患者，可预防性应用体外膜肺氧合(ECMO)等辅助支持手段，以维持患者血流动力学稳定，减轻心脏负担，降低循环崩溃的发生率。

未来研究方向与挑战

1.新技术与设备的研发

随着医疗技术的不断进步，研发更加安全、有效的TAVI手术器械和辅助支持设备，如新型球囊、可回收瓣膜等，以降低手术风险，提高手术成功率。

2.个性化治疗方案的制定

基于患者的具体情况和手术风险，制定个性化的治疗方案，包括术前准备、术中操作、术后管理等各个环节，以最大程度地保障患者的安全。

3.循环崩溃机制的深入研究

通过基础研究和临床试验，深入探究TAVI术中循环崩溃的发生机制，为预防和治疗提供理论依据和实验支持。

4.长期随访与预后评估

建立完善的长期随访体系，对患者的预后进行评估和分析，以指导临床决策和手术策略的改进。同时，关注患者的生活质量，提高整体医疗效果。