老中医学习札记
牡蛎配温阳益气药重镇安神，敛汗固脱
伤寒表证的治疗本当遵“其在皮者，汗而发之”之法，然汗为心液，若汗不得法，汗出过多，不仅使心阴丢失，心阳亦将随液外泄，心神失去阳气的温养固护则空虚无主，悸动难宁，甚至大汗亡阳、肢厥神昏致虚脱。
此类太阳变证，仲师概称为“火逆证”，采用桂枝合甘草辛甘化阳，补心益气，组成强心阳基本方以治，兼证随证加减。
若心神浮越，烦躁不宁者，则治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤。该方以牡蛎合桂枝、甘草温通心阳，收敛心气，心气得护则汗液自收。牡蛎伍龙骨能重镇安神，摄纳浮阳，则烦惊自除。且龙骨亦有固涩之性，亦能助牡蛎敛汗，二药相合，组成一绝妙的药对。
若汗出太多，心阳亡失致神识失常、烦躁惊狂者，进一步予桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。本方在上方基础上加生姜、大枣补益中焦而调和营卫，并重用牡蛎至五两（上方仅用二两）以增强潜镇安神、定惊止狂的作用；以蜀漆（由于多种原因，此药今人已少用，笔者认为可以郁金代之）与牡蛎合用而消痰解郁。
上述两证虽皆属误汗耗伤心阳，但证情有轻重之异，故虽同用牡蛎，而剂量与配伍却有较大区别，值得重视。后人在治疗亡阳虚脱证时，常用牡蛎，显系受到仲师治火逆证的启悟。
廖男，69岁。反复阵发性胸闷气促10年，汗出不止5天，于2009年4月22日入院。被诊断为冠心病心绞痛，原发性高血压（2级，高危）。予左旋氨氯地平、酒石酸美托洛尔、阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯，静滴血塞通注射液。治疗2日无改善。
4月24日初诊：畏寒尤甚，时至4月底，仍着厚衣，阴囊以上部位汗出不止，头汗尤甚，整日如水洗，心悸，口和不渴，舌质淡嫩，边有齿痕，脉沉细无力。断为阳气亏虚，卫外不固。予生黄芪、云茯苓、煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）各30g，制附片、桂枝、白芍、防风、白术、浮小麦、麻黄根各10g。5剂。
4月30日二诊：汗出已止，仍畏寒，舌淡嫩，脉沉细。动甚仍少量汗出。上方加15g太子参再进。（见毛以林著《疑难危重症辨证论治24讲》）
THE END
【本文选自《临证启示录》，人民卫生出版社，作者：马继松。人卫中医编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码或点击阅读原文可查看本书详情。】
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