许润三妇科临床心悟——用药心悟（中）

许老临床诊病，善于抓主症，重视症状变化，结合舌脉以求辨证准确，用药稳、准、狠，中病即止；同时关注兼夹症状的改善，以提高患者生活质量与治疗信心。

五、善用血肉有情之品

中医妇科领域调经促孕常用到血肉有情之品，即具有补益作用的动物药，可以温养任督，填补奇经。许老认为，唯厚味胶质之类方能调养精血之惫，同气相求，方可充冲任督带阴阳气血之源。此类药物包括紫河车、鹿角诸药、龟板、鳖甲、阿胶、羊肉、鸡子黄、猪肤等。许老临床善用紫河车与鹿茸，二药更是直入任督二脉，充养之功甚强，旨在提高卵巢功能，调经促孕。紫河车味甘，性大温无毒，入心脾肾三经，大补气血，温肾补精，用于虚劳、闭经、不孕等妇科疾病。常用量为每日10～15g，水煎服；或研末冲服，每日3～6g。许老常用鹿茸治疗女性不孕，《神农本草经》将鹿茸列为中品，载有“味甘温，主漏下恶血，寒热，惊痫，益气强志，生齿不老”。其中，鹿茸蜡片最佳，一般用量为3～6g，水煎连渣服用，但因其价格较贵限制了应用。

六、不惧毒性中药

一些中药有毒性，许老认为，在充分了解其适应证、用法、用量、药物反应、解毒方法的基础上谨慎应用，能够提高某些妇科疾病的临床疗效。例如，治疗盆腔积液、输卵管积水等疑难病证，许老主张用十枣汤合桂枝茯苓丸化裁，其中大戟、甘遂、芫花常用量各3g，大枣20g，水煎服。在治疗妇科痛症如经行头痛、痛经、子宫内膜异位症等时，许老常用川乌3～6g，配伍乌蛇、川芎、三七粉等药，以提高温经散寒、化瘀止痛作用。蜈蚣、水蛭、土鳖虫、全蝎等虫类药也是许老常用的，用于治疗胞脉闭阻型下腹疼痛、不孕症等疾病，这些虫类药物也有毒性，但长于化瘀通络，活血止痛，且现代多为人工养殖，经过炮制，其毒性降低了很多。此外，许老曾以海藻与甘草合用治疗癥瘕，也未见毒性反应。近年关于中药何首乌、淫羊藿等导致肝肾功能损伤的毒性反应报道较多，许老认为辨证施治、应用规范炮制后的药物是避免毒性反应的重要原则，并且越是毒性大的药物，越要注意中病即止，不可久用。

七、灵活处理中药治疗过程中的兼杂症状

临证过程中，无症可辨是令医生头痛的，症状变化太多、太快也容易导致医生不知所措。妇科疾病的治疗疗程短则3～7天，但更多的是要持续数月。下述各种症状均是患者复诊时常见的问题，学习一下许老的处理方法，从中可以体会到中药应用的原则性和灵活性。

1.肝转氨酶升高  肝功能异常一般是指谷丙、谷草转氨酶升高，原因比较复杂，需要经过检查鉴别，排除病毒性肝炎、脂肪肝等肝胆疾病，药物性或者生理性情况如熬夜、饮食不节制、喝酒等。有的患者经过内科对症治疗好转，有的患者始终找不到病因，有的患者则转氨酶反复升高。在治疗妇科疾病过程中，如果遇到肝功能异常的患者，首先遵循“急则治其标”原则，如果转氨酶严重升高，可暂停妇科疾病用药，待内科治疗结束后，再进行妇科疾病的治疗；其次排除药物性肝功能异常的情况，将妇科处方中可能有肝毒性的中药去除。许老常以茵陈50g、大枣10g、当归20g、西红花3g（冲服）为基础方化裁，有助于升高的转氨酶下降，使肝功能恢复正常。

2.过敏反应  服用或外用中药都有可能引发过敏反应，全身皮肤或局部皮肤红疹、瘙痒等是常见症状，或表现为眼睛发痒、心慌、头面浮肿、憋闷等，如果症状较重，需要停药观察；如果症状轻微，则可根据症状给予养血祛风、调和营卫之品，如桂枝汤、当归贝母苦参丸等。也有的患者本身患有过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、过敏性哮喘等疾病，遇发作期可酌情加麻黄附子细辛汤、小青龙汤等或防风、乌梅、白果、苍耳子、辛夷等药。此外，虫类药易引发过敏反应，如果患者本身为易过敏体质，可以先用小剂量试探，如改土鳖虫、水蛭各5g，既能避免常规用量引发过敏反应，也有脱敏作用，逐渐改善患者的过敏体质。

3.失眠多梦  睡眠问题不仅更年期妇女常见，育龄期妇女也不少见，表现为入睡困难，眠差多梦，眠轻易醒，甚至彻夜不眠，精神萎靡等。如果症状长期存在，则妇科医师不必特意治疗，妇科疾病的重点还应该在经、带、胎、产、杂病之类；如果症状是新发的，则可能与妇科疾病有关，可酌加交泰丸（肉桂6g，黄连3g）交通心肾；或加栀子豉汤清热除烦；或合酸枣仁汤养血安神。需要注意的是，妇科疑难杂病如不孕症、慢性盆腔疼痛等，患者求治时间长，与焦虑、抑郁等状态夹杂，可能表现为睡眠障碍，则不是几味中药可以缓解的。

4.手脚凉  中医认为四肢为诸阳之本，手足自温为阴平阳秘的健康状态，手脚凉或手足不温称之为“四逆”，妇女尤为常见，可见于阳气衰微、气血不畅或血虚寒凝等证。许老常加干姜甘草汤、西红花3g（冲服），并嘱患者加强运动。四逆，四肢逆冷、四肢逆寒之类，早在《黄帝内经》即有记载。如《素问·阴阳别论》：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。”《素问·至真要大论》：“少阴在泉，客胜则腰痛，尻股膝髀腨䯒足病，瞀热以酸，胕肿不能久立，溲便变。主胜则厥气上行，心痛发热，鬲中，众痹皆作，发于胠胁，魄汗不藏，四逆而起。”而《伤寒论》中，关于“四逆”的方证就很多了。《医经溯洄集》中“伤寒四逆厥辨”亦详细描述了四逆、厥、厥逆、厥冷、厥寒、手足逆冷、手足厥逆、四肢不温等的区别。后世医家据此多有探讨。总之，手脚凉这个症状需要详辨三个方面：一是寒冷程度，有不温、冷之区别；二是部位细分，有独手足冷，或波及手腕、脚踝，但不过手肘、膝盖，或冷过手肘、膝盖；三是合并症状，本段内容是妇科疾病合并手足凉一症的处理，但是手足凉可见于呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、免疫系统等多种系统疾病，也可合并多种症状。

5.腰痛  腰痛，或腰酸痛，或腰背发凉等不适症状在妇科疾病中也较为常见，以腰骶部不适为多，妇科炎症、月经失调等病证极易并发该症。腰痛的原因较为复杂，需仔细鉴别腰椎、腰肌、腰筋膜等病患，或与行走、坐卧姿势有关，也有可能是引发腰部不适症状的多个疾病共存。妇科疾病合并慢性腰骶部不适多与脾肾不足有关，一般加杜仲、石楠叶之类；许老常加白术50g、羌活10g，谓白术可利腰膝、羌活可通督脉；后背发凉则加细辛温经散寒。

6.咽部不适  妇科疾病合并咽部不适症状也较多见。如口干咽干，或伴眼干、便干等，舌质偏红，苔少，脉弦细，为阴虚之证，加增液汤；如咽痛急性发病，加蒲公英、板蓝根、羌活滋阴清热，疏风利咽；如为慢性咽炎，晨起干呕，胸闷加麦冬、木蝴蝶、凤凰衣滋阴清肺利咽；咽中有痰，吐之不出，为梅核气，可酌加半夏厚朴汤、乌梅丸之类。咽部不适症状长期、反复发作，还应与反流性食管炎等消化系统疾病相鉴别，如有泛酸、呃逆，可加乌贝散（浙贝、海螵蛸、陈皮）收敛制酸，和胃止痛。

7.咳嗽  妇科疾病合并咳嗽一症多见于感冒后咳嗽迁延难愈或妊娠咳嗽，前者为余邪未清，肺气不降，干咳可酌加桑白皮、枇杷叶等；或咽痒即咳，口干少痰，可加贝母、桔梗、青陈皮等；如有白痰，可加三子养亲汤；如有黄痰，可加温胆汤；白天不咳，晚上咳嗽加重，少痰，可加款冬花、百合、黄芩。妊娠后咳嗽少痰，如属肺燥证，可用寿胎丸合泻白散化裁，以清肺安胎。

8.外阴痒  外阴痒属于妇科带下病范畴，一般通过阴道分泌物化验寻找病原微生物，如外阴阴道假丝酵母菌病、滴虫性阴道炎等，可对症处理。但有的患者外阴痒反复发作，各项检查均未见异常，主观症状明显，客观化验指标正常；或者阴道炎反复发作，用药则好，停药则复发，此时可酌加苦参15g、蛇床子15g清利湿热，杀虫止痒，水煎口服或外洗均可。

9.痤疮、黄褐斑  女性比较注重容貌，面部痤疮、黄褐斑也是常见的就诊原因。这两类疾病均是全身气血瘀滞在面部皮肤的表现。临床应用疏肝理气、活血化瘀法治疗盆腔炎性疾病后遗症时，常可见面部皮肤亦变得光滑润泽；运用疏肝补肾、调理冲任法治疗月经失调时，面部痤疮也随之痊愈，这是中药调理全身气血的效果，也是中医整体观的体现。因此，对于希望治疗妇科疾病时，也要求调理面部黄褐斑的患者，许老常加重温通活血之力，如淫羊藿、丹参、生麻黄等；对于要求同时调理痤疮的患者，可酌加紫草、茜草等。

10.尿频  尿频也是女性患者常见症状之一，具有以下特点：一为无尿路感染其他症状，如发热、尿痛等；二为情绪紧张、受凉、劳累、同房等诱因下容易加重；三为在妊娠期、产后或更年期容易加重。该症状与女性生殖特点有关，女性尿道口与阴道口距离较近，容易互相感染炎症，且妊娠期盆底支撑结构负担过重，分娩则进一步加重了盆底肌损伤，易导致尿频或尿失禁。如妇科疾病患者夜尿频多，许老常加缩泉丸，补肾缩尿，需要注意的是，益智仁打碎后煎煮药效才好；如只是单纯尿频，则加肉桂15g、益智仁（打）10g温补脾肾，散寒缩尿；如泌尿系感染反复发作，加白茅根50g、车前草15g、萹蓄15g、瞿麦15g、蒲公英15g，清利湿热毒邪，利尿通淋。

11.头晕、头痛  头晕、头痛也是育龄期或更年期妇女常见症状。经行头痛与经期冲任气血满盈，冲气上逆有关，可根据证型，施以养血活血、疏风潜阳、化痰通络等法，许老常酌加半夏白术天麻汤化裁，其中天麻用量较大，在30g以上。也有妇科疾病患者有颈椎病既往史，常伴随眩晕，颈部不适，可加葛根、川芎各10g；如头痛加全蝎、蜈蚣、川芎、白芷等。